Thuốc kháng đông và những lưu ý khi sử dụng

Phần 2: Giải đáp các câu hỏi thường gặp về thuốc kháng đông

1. Bệnh lý nào cần dùng thuốc kháng đông, vì sao?

TS.BS Lê Cao Phương Duy trả lời: Máu của chúng ta sẽ lưu thông trong động mạch và tĩnh mạch. Trong máu lưu thông đó có sẵn yếu tố đông máu. Tuy nhiên, đối với điều kiện bình thường ở người bình thường, yếu tố đông máu ở dạng bất hòa, không vận động.

Trong trường hợp mạch máu bị tổn thương, ví dụ như khi bị đứt tay, cơ thể sẽ có cơ chế kiềm hãm sự chảy máu. Một trong các cơ chế đó là hình thành cục máu đông.

Cục máu đông được hình thành qua hai giai đoạn: giai đoạn cầm máu ban đầu, có sự tham gia của mạch máu bị tổn thương và cung tiểu cầu. Tức là một cơ chế giảm chảy máu. Thứ hai, khi mạch máu bị tổn thương các cung tiểu cầu sẽ đến tập trung vị trí đó để hình thành cục máu.

Ban đầu, cục máu này chỉ có tiểu cầu, chưa có hồng cầu được gọi là cục máu trắng. Khi các cung tiểu cầu tập trung nó sẽ tạo ra yếu tố huyết tương, vốn bất hoạt ở vị trí bị tổn thương để kích hoạt chu trình đông máu huyết tương, hình thành cục máu đông. Trong đó, có sự đóng góp của hồng cầu. Đặc biệt là các sợi tơ huyết gọi là fibrin, hồng cầu và tiểu cầu là các thành phần bám vào mạng lưới fibrin. Tổng thể, nó hình thành cục máu đỏ.

Trong điều kiện bình thường, sẽ không có cục máu đông nào trong cơ thể. Nhưng nếu điều kiện bất thường, cục máu đông sẽ hình thành. Khi có bệnh lý của động mạch, một trong các bệnh lý thường gặp là xơ vữa động mạch xảy ra ở động mạch não, động mạch nuôi tim, động mạch nuôi chi, thì mảng xơ vữa bị nứt và vỡ để lộ phần nội mạc của mạch máu và nó kích hoạt tiểu cầu khiến cho tiểu cầu đi ngang bám vào. Sau đó, nó kích hoạt hệ thống huyết tương và hình thành cục máu đông gây tắc động mạch não, dẫn đến hiện tượng tai biến mỡ não hay nhồi máu não. Nếu cục máu đông thuyên tắc ở tim, sẽ gây nhồi máu cơ tim. Thuyên tắc ở chi dẫn đến hoại tử chi.

Một hiện tượng khác xảy ra là cục máu đông hình thành trong tĩnh mạch. Trong đó, có 3 yếu tố quan trọng đó là lưu lượng chảy của dung dịch. Thứ hai, tổn thương tĩnh mạch, đặc biệt là nội mạc của tĩnh mạch. Thứ ba, có những điều kiện làm cho tình trạng đông máu bị mất cân bằng.

Khi bị tắc tĩnh mạch, máu không thể lưu thông về tim. Phần bị tắc sẽ phù lên, cục máu đông từ chỗ tắc tĩnh mạch sẽ di chuyển về tim. Sau đó, di chuyển lên phổi và gây ra tình trạng thuyên tắc phổi. Đây là bệnh lý rất nguy hiểm.

Các bệnh lý gây cục máu đông trong lâm sàng y khoa thường gặp như tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim hay bệnh mạch vành, bệnh lý thiếu máu của các chi.

Những đối tượng dễ hình thành cục máu đông như:

• Những người ít vận động, nằm lâu sẽ khiến cho máu bị lưu thông kém, dẫn đến hình thành cục máu đông và di chuyển lên phổi
• Người phải phẫu thuật do chấn thương chỉnh hình, gãy chân, thay khớp.
• Uống thuốc ngừa thai – yếu tố làm tăng sự hình thành của cục máu đông tĩnh mạch.

Các yếu tố trên sẽ hình thành cục máu đông và di chuyển lên phổi gây thuyên tắc động mạch phổi. Như vậy, để các biến cố lớn này không xảy ra cần phòng ngừa ngay từ ban đầu không để cục máu đông hình thành ở tĩnh mạch hay động mạch, thì cần sử dụng một loại thuốc gọi là kháng đông.

TS.DS Vũ Thị Hà – Trưởng Tổ dược lâm sàng BV Nguyễn Tri Phương; TS.BS Lê Cao Phương Duy – Phó Giám đốc BV Nguyễn Tri Phương, BS.CK2 Nguyễn Minh Nhựt – Phó Trưởng Khoa Nội tim mạch, BV Nguyễn Tri Phương (từ trái qua)

2. Cách phòng ngừa cục máu đông hình thành?

TS.BS Lê Cao Phương Duy trả lời: Như tôi vừa trình bày, cục máu đông hình thành ở hai vị trí: động mạch và tĩnh mạch. Ở động mạch, cục máu đông được hình thành trên cơ sở của tổn thương động mạch. Cụ thể, mảng xơ vữa có thể hình thành do một tổn thương của lớp trong động mạch. Khi những mảng xơ vữa này vỡ ra, chúng sẽ hình thành cục máu đông. Vì vậy, muốn cho mảng xơ vữa này không phát triển cần sử dụng thuốc chống mỡ máu, những loại thuốc như startin giúp hạ cholesterol trong máu xuống. Không có cholesterol, mãng xơ vữa sẽ khó mà hình thành. Trong lâm sàng, có các loại thuốc như aspirin, globecorail, thikarthelol. Đó là ba loại thuốc kháng tiểu cầu được sử dụng ở Việt Nam.

Cơ hội hình thành cục máu đông ở tĩnh mạch sẽ phụ thuộc vào ba yếu tố: ít vận động, béo phì và uống thuốc ngừa thai dẫn đến máu chảy đến tĩnh mạch. Để triệt tiêu các yếu tố này, chúng ta phải tập thể dục thường xuyên. Người uống thuốc ngừa thai cần cân nhắc kỹ trước khi sử dụng. Đặc biệt, sau khi thực hiện ca phẫu thuật, người bệnh cần vận động để giảm nguy cơ hình thành cục máu đông.

Khi đã hình thành cục máu đông, không nên để nó đi lên phổi và biện pháp đó chính là dùng thuốc phòng ngừa. Thuốc này không phải kháng tiểu cầu, nhưng kháng tình trạng đông máu huyết tương.

Có rất nhiều loại thuốc kháng đông, chẳng hạn thuốc kháng đông cổ điển như amertika, tuy hiệu quả nhưng người bệnh phải được theo dõi chặt chẽ. Nếu ta không theo dõi, dùng quá liều sẽ gây chảy máu.

Tuy nhiên, hiện nay đã có thêm các thuốc kháng đông thế hệ mới có hiệu quả tương đương với thuốc amertika, nhưng ít tốn tiền hơn và ít phải theo dõi hơn.

3. Cách phân biệt các loại thuốc kháng đông

TS.DS Vũ Thị Hà trả lời: Thuốc kháng đông được chia thành hai loại: thuốc kê đơn và không kê đơn. Thuốc kê đơn là loại thuốc quan trọng, nếu sử dụng không đúng sẽ ảnh hưởng đến tính mạng. Trên hộp thuốc, bệnh nhân có thể thấy chữ RX và đó là loại thuốc chỉ được sử dụng khi bác sĩ thăm khám và kê đơn.

Đối với các loại thuốc đơn giản như giảm đau, trị ho. Hộp thuốc không có ký hiệu bán theo đơn, người bệnh chỉ cần đến nhà thuốc và mua thuốc không cần đơn bác sĩ. Đối với thuốc kháng đông, bệnh nhân cần phải có đơn thuốc và được sự chỉ định của bác sĩ. Đó là cách thứ nhất để nhận biết về thuốc này.

Thứ hai, có nhiều loại thuốc kháng đông khác nhau, mỗi tháng bác sĩ sẽ kê cho bệnh nhân nhiều loại thuốc khác nhau. Khi nhận được hộp thuốc, bệnh nhân sẽ băng khoăn vì không biết hộp thuốc mới này có giống với loại thuốc trước hay không.

Vì vậy, cần lưu ý tên trên hộp thuốc. Tên của thuốc do nhà sản xuất đặt sẽ có tên to, tên nhỏ là tên hoạt chất của thuốc. Các nhà sản xuất sẽ đặt tên thuốc khác nhau. Nếu hoạt chất giống nhau, chứng tỏ nó cùng một thuốc. Con số là hàm lượng của viên thuốc đó. Khi bác sĩ kê thuốc, họ sẽ thay đổi hàm lượng của viên thuốc nên bệnh nhân cần lưu ý hàm lượng bác sĩ điều chỉnh là cao hay thấp.

Cụ thể, có hai loại thuốc kháng đông: qua đường tiêm và uống. Bác sĩ kê thuốc kháng đông tiêm khi bệnh nhân nhập viện trong tình trạng khẩn cấp, ví dụ như thuốc etari, satarin, lupernoc. Đối với thuốc kháng đông đường tiêm sẽ có hai nhóm thuốc: thuốc kháng Vitamin K gọi tắt là AVK. Thuốc này ra đời khá lâu, Việt Nam đang sử dụng Asarine và Gumumarone. Nhóm thuốc vừa được phát minh vào tháng 10 trở lại đây với bốn tên hoạt chất chính là Rivarosabane với biệt dược là Sarentone; Dibagatrane với biệt dược là Pradarsane; Apisabane với biệt dược là Diliquide và Edosarbane với biệt dược là Gliciana.

Đối với bệnh nhân ngoại trú, họ sẽ được bác sĩ kê đơn thuốc kháng đông để uống là thuốc AVK hoặc NOAC. Như vậy, thuốc kháng đông AVERKA hoặc NOAC sẽ có một số điểm quan trọng. Điểm quan trọng thứ nhất là tác dụng của thuốc: Thuốc AVK phải mất 2-3 ngày sau mới phát huy tác dụng tối đa. Thuốc NOAC chỉ cần mất 2-3 giờ là phát huy được tác dụng tối đa, như vậy thời gian khởi phát tác động của thuốc sẽ hoàn toàn khác nhau.

Điểm thứ hai, thời gian duy trì tác dụng cũng sẽ hoàn toàn khác nhau. Thuốc AVK có thể kéo dài tác dụng hai đến ba ngày, nhưng thuốc NOAC chỉ có thể kéo dài trong 12-24 giờ.

Tùy hoạt chất, có thể uống thuốc này hai lần một ngày. Đối với thuốc AVK, bác sĩ phải đo INR. Đây là chỉ số xét nghiệm trong máu và nó sẽ theo dõi chức năng đông máu của bệnh nhân. Dựa theo INR, bác sĩ mới điều chỉnh thuốc phù hợp cho bệnh nhân. Đối với NOAC, bác sĩ không cần làm xét nghiệm này.

Mỗi thuốc sẽ có ưu điểm cho các bệnh nhân cụ thể như bệnh nhân bị suy gan, suy thận, phụ nữ có thai, bệnh nhân bị mạch vành. Mỗi bệnh nhân sẽ phù hợp với loại thuốc kháng đông nhất định và cần có sự chỉ định của bác sĩ.

4. Nguyên tắc khi dùng thuốc kháng đông

BS.CK2 Nguyễn Liên Nhựt trả lời:

Đối với việc sử dụng thuốc kháng đông, các bệnh nhân cần tuân thủ các nguyên tắc như sau:

Thứ nhất, hãy sử dụng kháng đông khi có chỉ định của bác sĩ. Mỗi bệnh nhân sẽ phù hợp với thuốc kháng đông khác nhau. Ví dụ như bệnh nhân viêm tim cơ học chỉ được sử dụng thuốc kháng Vitamin K. Sử dụng thuốc kháng đông không đúng chỉ định sẽ gây biến chứng nguy hiểm như chảy máu não, xuất huyết đường tiêu hóa.

Thứ 2, cần sử dụng thuốc đúng cách, đủ liều. Bệnh nhân không được tự ý dừng hay thay đổi loại thuốc kháng đông. Vì mỗi bệnh nhân sẽ phù hợp với loại thuốc khác nhau. Một số loại thuốc kháng đông được thải qua đường gan, nhưng một số loại thuốc được thải qua phân và đường nước tiểu. Nó tùy thuộc vào chức năng gan thận của người bệnh, bác sĩ sẽ chọn thuốc phù hợp cho người bệnh.

Thứ 3, tùy theo mục đích điều trị hay dự phòng, bác sĩ sẽ chọn liều thuốc. Sử dụng thuốc AVK tùy thuộc vào tình trạng xét nghiệm đông máu RNI, liều thuốc có thể thay đổi theo thời gian.

Thời gian sử dụng thuốc kháng đông sẽ khác nhau trên từng người bệnh. Chẳng hạn, bệnh nhân hình thành cục máu đông trên một phẫu thuật chấn thương chỉnh hình như thay khớp gối, háng, thời gian sử dụng thuốc kháng đông có thể kéo dài từ hai đến năm tuần. Đối với bệnh mãn tính như rung màng nhĩ, phải sử dụng thuốc kháng đông kéo dài. Đối với người sử dụng thuốc kháng đông để ngăn ngừa cục máu đông, thời gian sử dụng thuốc gần như kéo dài cả đời.

Thứ 4, bệnh nhân không được tự ý ngưng dùng thuốc hoặc chuyển đổi các loại thuốc kháng đông vì cơ thể sẽ khác nhau. Vì cục máu đông sẽ gây ra các biến chứng bất lợi như gây tắc mạch máu não, hoặc thuyên tắc phổi.

Người bệnh nên tái khám định kỳ, bác sĩ sẽ điều chỉnh liều thuốc. Đối với thuốc kháng Vitamin K, bác sĩ sẽ cho bệnh nhân tái khám hai tuần hay một tháng. Tùy thuộc vào DNA, bác sĩ sẽ điều chỉnh thuốc cho phù hợp. Đối với thuốc kháng đông thế hệ mới, chúng ta cần theo dõi bằng xét nghiệm RNI. Tuy nhiên, bác sĩ sẽ cho bệnh nhân tái khám về chức năng gan thận. Nếu có sự thay đổi, bác sĩ sẽ chỉnh thuốc.

Nếu bệnh nhân gặp phải tác dụng phụ khi sử dụng thuốc kháng đông, bệnh nhân cần liên hệ với thầy thuốc hay cơ sở y tế gần nhất để được theo dõi.

Thuốc kháng đông là những thuốc được sử dụng nhằm ngăn ngừa sự hình thành huyết khối trong lòng mạch.

5. Lưu ý thời gian sử dụng thuốc kháng đông

BS.CK2 Nguyễn Liên Nhựt trả lời:

Thuốc kháng đông thế hệ mới thường ít tương tác với các loại thuốc khác, chúng ta có thể sử dụng thuốc sau bữa ăn. Người bệnh cần sử dụng thời gian nhất định trong ngày.

Riêng thuốc Vitamin K tương tác nhiều với các loại thức ăn khác, người bệnh cần uống thuốc trước khi đi ngủ. Đây là khoảng thời gian cách xa bữa ăn và các loại thuốc khác.

6. Cách xử trí khi quên liều thuốc kháng đông

BS.CK2 Nguyễn Liên Nhựt trả lời:

Thuốc kháng đông có hai liều. Một là dùng một lần một ngày, loại thuốc này có thể được sử dụng bất cứ lúc nào khi người bệnh quên. Nếu bệnh nhân quên, họ không được uống gấp đôi liều thuốc.

Đối với thuốc sử dụng hai lần một ngày, khi người bệnh nhớ ra uống lại liền. Có hai trường hợp, nếu thời gian uống thuốc trước sáu giờ chúng ta sẽ sử dụng liều thứ hai đúng thời gian. Nếu liều kế tiếp dưới sáu giờ, ta có thể bỏ qua liều này và đến thời điểm kế tiếp sẽ uống liều thứ hai.

Trong trường hợp uống gấp đôi liều thuốc do quên, người sử dụng thuốc một liều sẽ sử dụng lại liều như cũ. Riêng người phải sử dụng thuốc hai lần một ngày cần bỏ qua liều kế tiếp. Vài ngày hôm sau, chúng ta sử dụng lại liều hôm trước.

Trong trường hợp, nếu người bệnh cố tình dùng lượng thuốc lớn người nhà cần đưa đến cơ sở y tế để được điều trị kịp thời và có thể dùng thuốc để hóa giải chất kháng đông.

7. Dấu hiệu cảnh cáo cần đưa người bệnh đến bệnh viện

TS.BS Lê Cao Phương Duy trả lời:   Mục đích sử dụng thuốc kháng đông là ngăn ngừa cục máu đông. Nếu chúng ta dùng thuốc quá liều, cục máu đông sẽ không hình thành nhưng nó sẽ gây ra chảy máu. Tình trạng chảy máu có thể xảy ra từ mức độ nhẹ đến nặng, đe dọa tính mạng như chảy máu não, chảy máu đường tiêu hóa, xuất huyết bao tử rất nặng nề. Bệnh nhân có thể tử vong do mất máu. Vì vậy, khi phát hiện cần đưa bệnh nhân đến bệnh viện càng sớm càng tốt. Đối với người dùng thuốc phát hiện da bị bầm, va chạm nhẹ cũng bầm, đánh răng bị chảy máu chân răng, thì cần cẩn thận vì có thể đã bị xuất huyết mạc. Đó là các triệu chứng xuất huyết sớm. Hoặc chúng ta sẽ bị đau cơ, sưng đùi, bắp là hiện tượng chảy máu trong cơ. Tất cả các trường hợp cần đến bác sĩ hay cơ sở y tế gần nhất để được cho thuốc và điều trị một cách phù hợp.

Tùy theo loại thuốc kháng đông, bác sĩ sẽ yêu cầu uống cả viên hoặc cần bẻ nhỏ để chia liều

8. Bẻ hoặc nghiền thuốc kháng đông uống có ảnh hưởng đến tác dụng?

TS.DS Vũ Thị Hà trả lời: Đây là trường hợp thực tế của nhiều bệnh nhân. Đối với thuốc AVK, thỉnh thoảng bác sĩ phải kê nguyên liều, nhưng đôi lúc bác sĩ phải kê ¼, 1/8 liều hay ½ liều. Khi bệnh nhân bẻ viên thuốc theo bác sĩ kê, họ cần để ý trên viên thuốc có những cái khứa, giúp bệnh nhân bẻ các viên thuốc đó một cách dễ dàng. Đây là những liều thuốc cần chính xác, vì vậy bệnh nhân cần bẻ viên thuốc đúng theo khứa của viên thuốc.

Đối với các loại thuốc kháng đông thế hệ mới, bác sĩ sẽ kê nguyên viên cho bệnh nhân. Thuốc sẽ có hàm lượng khác nhau, bệnh nhân nên đọc hướng dẫn kỹ trên hộp thuốc. Vì thuốc không được dùng để bẻ hay nghiền, đặc biệt Daberatrane Navigatra, nhà sản xuất dặn tuyệt đối không được bẻ viên thuốc vì nó sẽ làm thay đổi cấu trúc của thuốc và hấp thu của thuốc.

9. Cẩn trọng khi sử dụng thuốc khác kèm thuốc kháng đông

TS.DS Vũ Thị Hà trả lời: Đối với thuốc AVK, dễ gây tương tác khi dùng chung với các loại thuốc khác hay với thức ăn. Đối với thuốc thế hệ mới, hiện tượng tương tác với các thuốc khác và thức ăn ít hơn. Nhưng khi tái khám vẫn nên báo với bác sĩ tất cả những loại thuốc bạn đang sử dụng, để bác sĩ cân đối loại thuốc và liều lượng sử dụng.

Thứ hai, bệnh nhân nên báo cho bác sĩ ngoài thuốc kê đơn, họ có đến nhà thuốc mua các loại thuốc giảm đau hay thực phẩm chức năng, thuốc bổ kể cả dược liệu bổ sung. Bệnh nhân cần khai báo cho bác sĩ vì họ sẽ kiểm tra cơ sở dữ liệu có tương tác thuốc hay không và họ sẽ xử lý, đưa ra lời tư vấn phù hợp. Bệnh nhân có thể hỏi dược sĩ nhà thuốc hay ở bệnh viện để được tư vấn kỹ hơn.

10. Bệnh nhân dùng thuốc kháng đông có được phẫu thuật?

TS.BS Lê Cao Phương Duy trả lời:  Lưu ý với các bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông: khi đi khám bác sĩ khác, bệnh nhân vui lòng thông báo với bác sĩ là đang uống thuốc kháng đông của bác sĩ tim mạch, bác sĩ thần kinh để bác sĩ thứ hai không kê loại thuốc gây tương tác, có hại cho thuốc kháng đông. Họ sẽ biết được các tác dụng phụ và tránh lặp lại, làm tăng tác dụng phụ.

Khi bệnh nhân phải phẫu thuật, cần cẩn thận với tình trạng đông máu. Vì dụ, khi đi làm răng, cần phải báo nha sĩ biết đang dùng thuốc kháng đông, vì nhổ răng không cầm máu được. Hoặc khi đi nội soi bao tử, đại tràng, dạ dày, cần báo cho bác sĩ đó biết để họ tránh gây chảy máu trong lúc soi. Khi chảy máu do thuốc kháng đông, vết máu rất khó để có thể cầm được.

Từ đó, bác sĩ sẽ chọn thời điểm thích hợp để phẫu thuật, họ sẽ chờ thời điểm thuốc kháng đông không còn tác dụng nữa. Thuốc Aspirin phải mất 5 ngày, Glamiorail phải mất 5 ngày. Riêng các thuốc kháng đông thế hệ mới có thể sẽ có khoảng thời gian ngắn hơn. Tuy nhiên, đối với thuốc Aminikan và các trường hợp không thể dừng dùng thuốc bác sĩ sẽ dùng nghệ thuật bắc cầu, trong thời gian cơ thể không có thuốc kháng đông.

Trọng Dy (ghi Tư vấn thuốc kháng đông đường uống – BV Nguyễn Tri Phương), benhdotquy.net