Vai trò thuốc kháng kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành

Bài viết dưới đây được trích trong Tọa đàm trực tuyến cùng chuyên gia, chủ đề “Tư vấn sử dụng thuốc hợp lý trên bệnh nhân bệnh xơ vữa động mạch và tăng huyết áp” ngày 8/7/2022.

Trong đó, ThS.BS Lê Minh Ngọc – Bác sĩ điều trị Trung tâm Tim mạch, bệnh viện Đại học Y dược Hà Nội sẽ giải đáp cho quý bạn đọc hiểu rõ hơn về vữa động mạch, cách điều trị bệnh mạch vành và vai trò của thuốc kháng kết tập tiểu cầu.

1. Vai trò của xơ vữa động mạch trong bệnh động mạch vành

ThS.BS Lê Minh Ngọc:

Thông thường, xơ vữa động mạch xảy ra ở người cao tuổi, tăng lipid máu hay tăng mỡ máu, tuy nhiên quá trình xơ vữa động mạch vốn dĩ đã xảy ra rất tự nhiên. Cụ thể những người thanh niên từ 20-30 tuổi đã có mầm mống đầu tiên của triệu chứng xơ vữa động mạch.

Theo Hiệp Hội giải phẫu bệnh và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ minh họa quá trình xơ vữa động mạch xảy ra liên tục và không có giai đoạn rõ ràng.

Hình ảnh quá trình tiến triển của xơ vữa động mạch

Ban đầu, thành mạch bình thường. Tiếp theo, nó sẽ có sự lắng đọng một ít lipid. Tình trạng này thường đã xuất hiện ở thanh niên trẻ tuổi (cả nam, nữ). Theo thời gian, lớp lõi vàng lipid sẽ lắng đọng dưới nội mạc.

Giai đoạn sau, lõi lipid gây phản ứng viêm tại chỗ và cơ thể bắt đầu tự hàn gắn bằng cách sinh ra mô xơ, tương tự như khi bị đứt tay sẽ tạo sẹo. Tuy nhiên, nếu lõi lipid phát triển quá nhiều sẽ gây vỡ lõi xơ và tiếp xúc trực tiếp với dòng máu làm hoạt hóa quá trình đông máu trong cơ thể, gây biến cố huyết khối hình thành trong động mạch.

Theo mặt giải phẫu bệnh của xơ vữa động mạch, vữa là do lõi lipid hình thành trong lòng mạch từ năm 30 tuổi, sau đó khoảng 40-50 tuổi lớp xơ phủ lên và khi không thể bịt kín lõi lipid nó sẽ nở ra rồi tiếp xúc với dòng máu tạo huyết khối.

Tất cả triệu chứng và biến chứng của xơ vữa động mạch trên lâm sàng sẽ biểu hiện cụ thể ở tim, não, thận, mạch máu,…

2. Diễn tiến của bệnh động mạch vành

ThS.BS Lê Minh Ngọc:

Động mạch vành bản chất hơn 90% là quá trình xơ vữa động mạch xảy ra ở hệ thông động mạch vành, bao gồm 2 diễn tiến: Hội chứng vành mạn và hội chứng vành cấp.

Bệnh mạch vành diễn tiến nặng dần theo thời gian, khiến cho cơ tim hoạt động nhiều hơn và trở nên suy yếu dần, dẫn đến tình trạng suy tim và loạn nhịp tim.

Đầu tiên, lõi lipid ngày càng tiến triển làm hẹp thành mạch. Quá trình hẹp tắc động mạch vành xảy ra trong thời gian dài và xảy ra mạn tính, nên được gọi là hội chứng vành mạn.

Sau đó, nó làm cho quá trình hẹp mạch vành xảy ra ở mức độ đủ lớn gây thiếu máu cơ tim phía sau, và khiến bệnh nhân xuất hiện triệu chứng lâm sàng.

Tuy nhiên, một số trường hợp quá trình diễn tiến xơ vữa động mạch xảy ra một cách đột ngột, do tác động dòng máu hay yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc lá, mỡ máu tăng cao làm mảng xơ vữa nứt vỡ ra, tạo huyết khối trong lòng động mạch vành.

So sánh giữa hội chứng vành mạn, thì hội chứng vành cấp khi vỡ ra làm cho huyết khối hình thành gây hẹp cấp tính, dẫn đến hậu quả chết khối cơ tim.

Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, có khoảng 500.000 – 700.000 người tử vong mỗi năm (1/3 tử vong ở dân số > 35 tuổi.

Theo thống kê tại Hoa Kỳ mỗi năm, sẽ có khoảng 1-1,5 triệu người tử vong do nhồi máu cơ tim (600 trường hợp/100.000 người). Do đó đây là ột gánh nặng y tế rất lớn, dù là hội chứng vành mạn hay vành cấp.

3. Nguyên tắc điều trị bệnh mạch vành

ThS.BS Lê Minh Ngọc:

3.1 Nguyên tắc điều trị hội chứng vành mạn

Các hội chứng vành mạn có nhiều tên gọi khác nhau:

– Theo bệnh học: tên bệnh mạch vành mạn
– Theo chức năng: suy vành, thiểu năng vành mạn
– Theo triệu chứng: đau thắt ngực ổn định
– Theo hậu quả: bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định

Mặc dù có nhiều tên gọi nhưng bản chất của nó là tình trạng hẹp mạch máu có ý nghĩa do hậu quả của quá trình xơ vữa động mạch, gây thiếu máu vùng cơ tim phía sau.

Trong hội chứng vành mạn có 2 quá trình:

– Đầu tiên, hẹp tắc mảng xơ vữa tại chỗ, xảy ra ở mức độ tương đối.

– Thứ 2, thiếu máu cơ tim, chưa đủ làm tim chết nhưng vừa đủ gây thiếu máu và triệu chứng trên lâm sàng.

Điều trị bao gồm:

– Điều trị tại mảng xơ vữa: làm cho mảng xơ vữa không tiến tiển, bằng cách sử dụng các thuốc hạ mỡ máu, đặt biệt là nhóm thuốc statin. Sau đó, ngăn chặn không cho huyết khối hình thành trong mảng xơ vữa bằng thuốc chống huyết khối như kháng tiểu cầu aspirin, hay Clopidogrel.

– Điều trị triệu chứng bệnh nhân: sử dụng thuốc giãn vàng như nitrate, chẹn kênh calci, chẹn beta hoặc thuốc tác động lên chuyển hóa tế bào cơ tim như trimetazidine, nicorandil giúp cơ tim sử dụng oxy hiệu quả hơn.

Hai loại thuốc quan trọng nhất thay đổi nguy cơ tử vong trong các hội chứng vành mạn là aspirin và statin. Trong các thuốc hạ mỡ máu chỉ có statin có thể vừa hạ LDL cholesterol, vừa ổn định mảng xơ vữa, chống phản ứng viêm tại chỗ. Do đó, không nên thay thuốc khác. Vì dùng statin trong hội chứng vành mạn để chống lại tình trạng viêm tại chỗ của hệ thống mạch vành và ngăn chặn biến cố cấp tính làm vỡ mảng xơ vữa.

Câu hỏi, nên dùng aspirin liều thấp hay cao? Trả lời: aspirin liều thấp được quy định dưới 100mg/ngày.

3.2 Nguyên tắc điều trị hội chứng vành cấp

Trong hội chứng vành cấp, thay vì động mạch hẹp dần dần thì lại có huyết khối, mảng xơ vữa không ổn định và vỡ ra làm lớp nội mạch bong tróc, gây hẹp cấp tính hệ thống mạch vành, khiến cơ tim không đủ thời gian thích nghi với quá trình thiếu máu, dẫn đến hoại tử cơ tim, thiếu máu cơ tim trên lâm sàng.

Nguyên tắc điều trị hội chứng vành cấp sẽ khác với hội chứng vành mạn. Cụ thể, đối với tổn thương tại chỗ sẽ sử dụng statin cường độ cao hoặc kháng tiểu cầu kép như aspirin & Clopidogrel, aspirin & Ticagrelor, hay aspirin & Prasugrel.

Đối với vùng cơ tim tổn thương phía sau sẽ sử dụng các thuốc chống tái cấu trúc để giảm khả năng gây rối loạn nhịp đó là:

– Ức chế men chuyển
– Chẹn beta giao cảm
– Lợi tiểu kháng aldosterone
– SGLT-2i

4. Vai trò của thuốc kháng kết tập tiểu cầu

ThS.BS Lê Minh Ngọc:

Clopidogrel là thuốc thứ 2 trong danh sách kháng tiểu cầu kép (DAPT) với cơ chế P2Y12, nhưng lại là thuốc đầu tiên chứng minh được độ an toàn. Theo thử nghiệm CURE, các bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được nạp 300mg Clopidogrel sau đó duy trì 75mg/ngày, theo dõi trong vòng 12 tháng, tỷ lệ yếu tố nguy cơ tim mạch, biến cố tim mạch và tử vong thấp hơn so với thuốc Placebo.

Nếu bệnh nhân không có nguy cơ xuất huyết cao, khuyến cáo tiếp tục thuốc kháng tiểu cầu kép ít nhất 12 tháng, không nên ngừng thuốc sớm. Nếu sử dụng dưới 9 tháng sẽ làm gia tăng nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim và cần thái thông mạch vành cao hơn so với những bệnh nhân tuân thủ tốt (>9 tháng).

Ngoài ra, việc sử dụng viên phối hợp cố định liều của aspirin & clopidogrel giúp cải thiện tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị hơn so với sử dụng 2 viên riêng lẻ.

Hình ảnh về trường hợp bệnh nhân 55 tuổi, tử vong sau đặt stent 2 năm, nguyên nhân do không uống thuốc kháng tiểu cầu.

Mặc dù, việc sản xuất thuốc cùng một công thức, tuy nhiên có các cấu trúc lập thể trong không gian 3D khác nhau, gồm cấu trúc có hoạt tính và không có hoạt tính, thậm chí độc tính.

Nghiên cứu so sánh tạp chất của các sản phẩm Generic với clopidogrel BDG, theo tài liệu nghiên cứu năm 2004:

– 60% copies của clopidogrel chứa R-enantiomer (tạp chất) với tỷ lệ cao gấp 4 lần so với clopidogrel BDG.

– 50% copies không đạt tiêu chuẩn về hàm lượng viên thuốc (hàm lượng clopidogrel cần đạt trong dải từ 95-105%)

So sánh đối đầu trực tiếp về hiệu quả lâm sàng clopidogrel Generic với biệt dược gốc thì các biến chứng tiêu hóa và thất bại điều trị ở nhóm Generic có khuynh hướng cao hơn so với biệt dược gốc.

Y văn cũng đã ghi nhận một số báo cáo về sự gia tăng 2 lần các huyết khối trong stent ở bệnh nhân sử dụng clopidogrel Generic sau can thiệp mạch vành và các trường hợp huyết khối muộn trong stent ở bệnh nhân đặt stent đang sử dụng clopidogrel BDG được chuyển sang clopidogrel Generic.

Tóm lại, xơ vữa động mạch và bệnh mạch vành có liên quan chặt chẽ với nhau. Việc ngăn ngừa biến cố huyết khối trong các trường hợp bệnh mạch vành sẽ sử dụng thuốc kháng tiểu cầu đơn hay kép tùy chỉ định. Đối với hội chứng vành mạn sẽ sử dụng thuốc kháng tiểu cầu đơn và ngược lại, hội chứng vành cấp dùng kháng tiểu cầu kép.

Lưu ý, sử dụng đúng liều lượng, đủ thời gian. Với phác đồ sử dụng kháng tiểu cầu kép sau hội chứng vành cấp cần dùng ít nhất 12 tháng. Việc tuân thủ điều trị vô cùng quan trọng, giúp giảm nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong cho bệnh nhân.

Thiên An (ghi), benhdotquy.net