Lợi ích của phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp

Đó là những thông tin hữu ích từ TS.BS Vũ Quỳnh Nga – Phó Giám đốc Bệnh viện Tim Hà Nội tại Toạ đàm trực tuyến cùng chuyên gia “Tư vấn sử dụng thuốc hợp lý trên bệnh nhân xơ vữa động mạch và tăng huyết áp” diễn ra vào trưa 8/7/2022.

Tăng huyết áp là vấn đề sức khoẻ y tế cộng đồng quan trọng

TS.BS Vũ Quỳnh Nga nhận định: “Tăng huyết áp là một trong những bệnh lý về tim mạch chuyển hoá phổ biến nhất trong các bệnh lý không lây nhiễm. Đây là một gánh nặng cho cả bệnh nhân, người nhà và cả xã hội.”

Theo đó, TS Nga trích dẫn một nghiên cứu mới nhất năm 2015 của Hội Tim mạch Việt Nam, kết quả cho thấy có hơn 45% các bệnh nhân trên 25 tuổi có tăng huyết áp. Có thể thấy, gánh nặng điều trị tăng huyết áp này có ở khắp mọi nơi, từ tuyến cơ sở đến tuyến trung ương.

Tương tự, tăng huyết áp cũng là một vấn đề sức khoẻ toàn cầu, ảnh hưởng hàng triệu bệnh nhân. Việc chẩn đoán tăng huyết áp khá đơn giản chỉ với một chiếc máy đo huyết áp. Song, dù đã có nhiều thuốc điều trị tăng huyết áp khác nhau cho thấy hiệu quả và độ an toàn nhưng tỷ lệ bệnh nhân đạt được mục đích điều trị là thấp không thể chấp nhận được.

TS.BS Vũ Quỳnh Nga – Phó Giám đốc Bệnh viện Tim Hà Nội cùng các chuyên gia Tim mạch tại toạ đàm trực tuyến cùng chuyên gia “Tư vấn sử dụng thuốc hợp lý trên bệnh nhân xơ vữa động mạch và tăng huyết áp”.

Sự chênh lệch đáng lo ngại trong nhận thức – điều trị – kiểm soát huyết áp

TS.BS Vũ Quỳnh Nga nhắc đến một phân tích tổng hợp (năm 2000 – 2010), kết quả cho thấy nhận thức của người bệnh điều trị và kiểm soát huyết áp không được cải thiện nhiều.

Đối với những nước thu nhập cao, tỷ lệ này có vẻ khá hơn. Chẳng hạn như vào năm 2010, có khoảng 67% bệnh nhân tại nước thu nhập cao nhận biết mình có tình trạng cao huyết áp. Tuy nhiên, trong số lượng này, chỉ có khoảng 55,6% bệnh nhân được điều trị và lượng bệnh nhân được kiểm soát tăng huyết áp rất thấp, tỷ lệ chưa đến 1/3.

Tình hình này còn xấu hơn ở các nước có thu nhập thấp, trong đó có Việt Nam. Cụ thể, khoảng 37,9% người bệnh biết được mình có tình trạng tăng huyết áp nhưng chưa đến 1/3 lượng bệnh nhân được điều trị. Đặc biệt, số lượng bệnh nhân điều trị đạt mục đích rất thấp, chỉ chiếm khoảng 7,7%.

“Đây là một con số đáng quan ngại và chúng ta cần phải cải thiện con số này để hạn chế biến chứng, chất lượng cuộc sống, cũng như tiên lượng lâu dài cho bệnh nhân.” – TS.BS Vũ Quỳnh Nga nhấn mạnh.

Phân tích tổng hợp (năm 2000 – 2010) về nhận thức của người bệnh trong điều trị và kiểm soát huyết áp.

Không tuân thủ điều trị là yếu tố chính dẫn đến kiểm soát huyết áp kém

Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tăng huyết áp của bệnh nhân. Ngoài các yếu tố không thể thay đổi được như tuổi, giới, chủng tộc thì có rất nhiều yếu tố nguy cơ chúng ta có thể can thiệp được, chẳng hạn như: theo dõi huyết áp thường xuyên, tăng nhận thức huyết áp mục tiêu và giảm các trở ngại trong điều trị để mức tuân thủ điều trị cao hơn.

Có thể thấy, việc không tuân thủ điều trị là yếu tố chính dẫn đến kiểm soát huyết áp kém và tăng tỷ lệ gặp các biến chứng. Đối với bệnh nhân mới được điều trị bằng thuốc huyết áp, gần 2/3 bệnh nhân sẽ ngừng điều trị trong một khoảng thời gian nào đó, hoặc đợi khi huyết áp lên mới điều trị. Khi quay trở lại điều trị, bệnh nhân đã có những biến chứng cấp tính của tăng huyết áp.

Trong một nghiên cứu, số lượng bệnh nhân tuân trị dưới 50%, tức tỷ lệ tuân trị rất kém. Như vậy, tỷ lệ điều trị tăng huyết áp không đạt được mặc dù có những lúc huyết áp của bệnh nhân được kiểm soát nhưng trên thực tế có lúc huyết áp của bệnh nhân nằm ngoài mong muốn.

Chiến lược thuốc điều trị tăng huyết áp

Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam đã được cập nhật từ những khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu, Hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tăng huyết áp Quốc tế, ngoài việc thay đổi chế độ ăn, chế độ sinh hoạt, bệnh nhân cần dùng một số nhóm thuốc chính để điều trị tăng huyết áp, cũng như hạn chế được các biến cố về tim mạch cho bệnh nhân.

Các nhóm thuốc chính theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam bao gồm: thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể; chẹn kênh canxi; thuốc lợi tiểu (thiazides/ thiazide – like như chlorthalidone và indapamide) và chẹn beta.

Các nhóm thuốc chính theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam.

Khuyến cáo mới nhất của Hội Tim mạch Việt Nam và các khuyến cáo của các tổ chức huyết áp trên thế giới đều nhấn mạnh việc nên dùng phối hợp 2 loại thuốc với nhau, tốt nhất trong 1 viên phối hợp cố định liều nhằm giúp kiểm soát được huyết áp tốt

TS.BS Vũ Quỳnh Nga giải thích: “Tăng huyết áp là một bệnh lý có nhiều cơ chế. Vì vậy, khi chúng ta phối hợp các thuốc thì có thể tác dụng đến nhiều cơ chế này mà không cần phải tăng đến liều tối đa, giúp hạn chế được các tác dụng phụ và đạt được huyết áp điều trị tốt hơn.”

Sơ đồ điều trị tăng huyết áp thiết yếu ban đầu

TS.BS Vũ Quỳnh Nga cho biết, sơ đồ điều trị tăng huyết áp thiết yếu ban đầu có thể áp dụng cho tất cả các tuyến từ tuyến cơ sở đến tuyến trung ương để có thể đạt được huyết áp mục tiêu cho bệnh nhân.

Tăng huyết áp được định nghĩa là huyết áp tâm thu 140mmHg và huyết áp tâm trương 90 mmHg. Khi bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp, họ sẽ được hướng dẫn thay đổi lối sống. Tuỳ theo bệnh nhân có hay không có các bệnh lý đi kèm như suy tim, bệnh mạch vành, tiểu đường,… mà bác sĩ sẽ quyết định có dùng thuốc cho bệnh nhân hay không.

Trường hợp bệnh nhân có huyết áp nguy cơ thấp hoặc trung bình có thể lựa chọn 1 trong 4 nhóm thuốc: A (ức chế men chuyển và ức chế thụ thể), B (chẹn beta), C (chẹn kênh canxi) và D (thuốc lợi tiểu).

Sơ đồ điều trị tăng huyết áp thiết yếu ban đầu

Khuyến cáo của các Hội Tim mạch Hoa Kỳ chỉ đưa ra 3 nhóm thuốc chính là ức chế men chuyển và ức chế thụ thể; chẹn kênh canxi và thuốc lợi tiểu. Trong đó, thuốc chẹn beta được sử dụng khi có những chỉ định đặc biệt. Ví dụ như bệnh nhân có kèmsuy tim hoặc bệnh lý mạch vành thì mới dùng chẹn beta là lựa chọn ban đầu.

Tuy nhiên, trong những phác đồ khuyến cáo gần đây, các chuyên gia điều nhấn mạnh nên phối hợp 2 thuốc sẵn có với việc bắt đầu từ liều thấp, liều thông thường sau đó tăng lên liều cao để đạt được huyết áp mục tiêu và đạt được tác dụng hiệp đồng của các thuốc nhằm kiểm soát tăng huyết áp và hạn chế được tác dụng phụ.

Nếu phối hợp 2 thuốc sẵn có mà vẫn chưa đạt được huyết áp mục tiêu thì bác sĩ sẽ thêm một thuốc mà chưa phối hợp. Ví dụ, nếu ban đầu bệnh nhân được chỉ định sử dụng phối thuốc chẹn kênh canxi với thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể mà đạt hiệu quả thì bác sĩ có thể phối hợp thêm thuốc lợi tiểu và ngược lại.

Trường hợp bệnh nhân đã phối hợp 3 thuốc, trong đó có một thuốc lợi tiểu, nhưng vẫn không đạt được huyết áp mục tiêu được gọi là tăng huyết áp kháng trị. Lúc này, bác sĩ sẽ quay trở lại khám và hỏi bệnh nhân có tuân thủ chế độ ăn và chế độ tập luyện hay không, có tuân thủ uống thuốc không, các bệnh lý mắc kèm đã được điều trị tốt hay chưa, ví dụ như tiểu đường, rối loạn mỡ máu.

Sơ đồ điều trị tăng huyết áp tối ưu 2021

Đối với phác đồ điều trị tối ưu, bệnh nhân cũng bắt đầu với đơn trị nếu có tình trạng tăng huyết áp nguy cơ thấp. Theo đó, đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao, bác sĩ vẫn nên điều trị theo phác đồ phối hợp.

Sơ đồ điều trị tăng huyết áp tối ưu 2021

“Ở những phương pháp tối ưu này, nên sử dụng viên phối hợp cố định liều, từ liều thấp đến liều cao, như vậy sẽ hạn chế được số lượng viên thuốc mà bệnh nhân phải uống, từ đó giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn. Bởi trên thực tế, càng uống nhiều viên thuốc thì việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân càng kém.” – TS.BS Vũ Quỳnh Nga cho hay.

Hơn nữa, nếu bệnh nhân có những bệnh lý mắc kèm, việc phối hợp thuốc sẽ giúp bảo vệ bệnh nhân tốt hơn. Ví dụ, nếu bệnh nhân có bệnh lý mạch vành, có thể sử dụng nhóm thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể kết hợp với chẹn beta hoặc chẹn kênh canxi.

Với bệnh nhân đột quỵ, có thể phối hợp thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể kết hợp với thuốc lợi tiểu. Với bệnh nhân bị thận mạn, có thể sử dụng ức chế men chuyển, ức chế thụ thể kết hợp với chẹn kênh canxi nếu bệnh nhân gặp tình trạng huyết áp khó kiểm soát.

Lợi ích của phối hợp thuốc huyết áp

Có thể thấy, dù trong sơ điều trị thiết yếu hay tối ưu, các khuyến cáo cũng đề cao rất nhiều về việc nên phối hợp thuốc để đạt được huyết áp mục tiêu. Bởi việc phối hợp 2 nhóm thuốc sẽ hạ được huyết áp mạnh hơn.

TS.BS Vũ Quỳnh Nga cho biết: “Các thuốc có cơ chế khác nhau và sẽ bổ sung cơ chế cho nhau trong việc kiểm soát huyết áp, cũng như trung hoà các cơ chế điều hoà ngược.”

Bên cạnh đó, khi phối hợp thuốc, chúng ta không cần dùng liều quá cao giúp cho bệnh nhân có thể cải thiện được độ dung nạp, giảm liều thuốc thành phần, cũng như giảm tác dụng ngoại ý. Đồng thời, cải thiện được tuân thủ, nhất là khi dùng viên thuốc cố định liều.

TS.BS Vũ Quỳnh Nga dẫn chứng một phân tích gộp năm 2009 trên 11.000 bệnh nhân từ 42 nghiên cứu, kết quả cho thấy hiệu quả giảm huyết áp khi phối hợp 2 nhóm thuốc tăng huyết áp khác nhau gấp 5 lần so với tăng liều gấp đôi 1 thuốc.

Qua nghiên cứu, phần lớn những bệnh nhân dù điều trị trong vòng 6 tháng hay 3 năm thì đều cần phải phối hợp ít nhất 2 thuốc hoặc 3 thuốc thì mới đạt được huyết áp mục tiêu. Trường hợp đơn trị sử dụng một loại thuốc huyết áp có tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu là rất thấp (chưa đến 1/3). Hơn nữa, phối hợp thuốc sớm giúp đạt được huyết áp mục tiêu nhanh hơn. Bên cạnh đó, việc khởi trị bằng phối hợp thuốc còn giúp bảo vệ cơ quan đích sớm hơn so với đơn trị.

Biểu đồ thể hiện việc tuân thủ điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân sử dụng 1 thuốc và 2 thuốc.

Một nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa việc sử dụng viên cố định liều và 2 viên rời cho thấy, bệnh nhân sử dụng viên phối hợp hạ áp hiệu quả, tăng tuân trị và gắn bó điều trị hơn, mặc dù kết quả hạ huyết áp tâm thu và tâm trương tương tự nhau.

Như vậy, đặc điểm lý tưởng của viên phối hợp liều cố định trong điều trị tăng huyết áp bao gồm: Hiệu quả hạ áp cao, tác dụng hạ áp hiệp đồng, hỗ trợ bởi nhiều nghiên cứu lâm sàng, giảm tác dụng phụ của các thuốc phối hợp, an toàn, hiệu quả với nhiều đối tượng bệnh nhân, sẵn có ở mọi nơi, có khả năng chi trả, xây dựng liều hằng ngày.

Nhìn chung, viên phối hợp liều cố định được khuyến cáo lựa chọn đầu tay trong điều trị tăng huyết áp, giúp kiểm soát hiệu quả và an toàn.

Anh Thi – Benhdotquy.net