Các phương pháp điều trị đột quỵ do xuất huyết và do thiếu máu cục bộ

1. Phương pháp điều trị đột quỵ do thiếu máu cục bộ

1.1 Thuốc men

Điều trị bằng thuốc là phương pháp điều trị phổ biến nhất cho đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Các loại thuốc hiệu quả nhất để ngăn ngừa hoặc điều trị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính (xảy ra trong 3 giờ đầu) là thuốc chống huyết khối – thuốc làm loãng máu bao gồm thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu và thuốc làm tan huyết khối (thuốc phá vỡ và làm tan các cục máu đông hiện có). Trong điều trị một cơn đột quỵ mới, mỗi phút đều có giá trị. Đột quỵ do thiếu máu cục bộ có thể được điều trị bằng cách đưa dòng máu trở lại não trước khi hết tổn thương, bằng cách sử dụng thuốc làm tan huyết khối tĩnh mạch, làm tan cục máu đông đang cản trở dòng máu đến não hoặc bằng cách đặt một ống thông vào động mạch não bị tắc và loại bỏ tắc nghẽn. Trong mọi trường hợp, một người cần được chăm sóc y tế ngay sau khi các triệu chứng đột quỵ bắt đầu được đánh giá và được điều trị càng nhanh càng tốt để bảo tồn càng nhiều mô não càng tốt. Một loại thuốc làm tan huyết khối được gọi là t-PA (chất kích hoạt plasminogen mô) có thể có hiệu quả nếu một người được tiêm nó qua đường tĩnh mạch trong vòng 3 giờ sau khi các triệu chứng đột quỵ bắt đầu. Tuy nhiên, những người được tiêm t-PA qua đường tĩnh mạch có khả năng bị khuyết tật tối thiểu hoặc không bị khuyết tật sau 3 tháng điều trị cao hơn 30%. Vì thuốc làm tan huyết khối có thể làm tăng chảy máu, nên chỉ sử dụng t-PA sau khi bác sĩ chắc chắn rằng người đó đã bị thiếu máu cục bộ chứ không phải đột quỵ xuất huyết. Trong các nghiên cứu gần đây hơn, các nhà khoa học đã xác định được các điều kiện mà các cá nhân có thể được hưởng lợi từ t-PA ngoài thời gian 3 giờ sau khi các triệu chứng đột quỵ bắt đầu. Hầu hết các bác sĩ hiện nay điều trị trong vòng 4 tiếng rưỡi. Thuốc chống huyết khối ngăn ngừa sự hình thành các cục máu đông có thể bị kẹt trong động mạch não và gây ra đột quỵ. Có hai loại thuốc làm loãng máu – thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu được sử dụng để ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ.

Aspirin là một loại thuốc phòng ngừa đột quỵ nhưng dành riêng cho trường hợp phòng ngừa kết tập tiểu cầu

– Thuốc chống kết tập tiểu cầu ngăn ngừa đông máu bằng cách giảm hoạt động của tiểu cầu, là những tế bào máu thúc đẩy quá trình chữa bệnh bằng cách giúp máu đông lại. Bằng cách giảm nguy cơ hình thành cục máu đông, những loại thuốc này làm giảm nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Các bác sĩ kê đơn thuốc chống kết tập tiểu cầu chủ yếu để ngăn ngừa đột quỵ. Thuốc chống kết tập tiểu cầu được biết đến và sử dụng rộng rãi nhất là aspirin. Các loại thuốc chống kết tập tiểu cầu khác bao gồm clopidogrel, ticlopidine và dipyridamole. – Thuốc chống đông máu làm giảm nguy cơ đột quỵ bằng cách giảm đặc tính đông máu của máu. Thuốc chống đông máu được sử dụng phổ biến nhất bao gồm warfarin, heparin, enoxaparin và dalteparin. Một số loại thuốc mới hơn, được gọi là thuốc ức chế thrombin trực tiếp, đã thay thế warfarin trong nhiều trường hợp vì chúng không yêu cầu xét nghiệm máu thường xuyên hoặc thay đổi chế độ ăn uống. Một số ví dụ về thuốc ức chế thrombin trực tiếp bao gồm apixaban, edoxaban và rivaroxaban. Thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu có thể giúp ngăn ngừa nhiều tình trạng có khả năng đe dọa tính mạng mà người bị đột quỵ có nguy cơ mắc phải, chẳng hạn như đau tim và cục máu đông trong phổi (thuyên tắc phổi) hoặc trong các tĩnh mạch sâu trong cơ thể, thường là ở phần dưới chân hoặc đùi (huyết khối tĩnh mạch sâu). Một nhóm thuốc khác được gọi là chất bảo vệ thần kinh, giúp bảo vệ não khỏi tổn thương thứ phát do đột quỵ. Mặc dù không có chất bảo vệ thần kinh được chấp thuận để sử dụng trong đột quỵ, nhiều loại thuốc đã và đang được thử nghiệm trong các thử nghiệm lâm sàng. »»» Xem thêm: Đột quỵ thiếu máu cục bộ là bệnh gì?

1.2 Phẫu thuật

Các mạch máu não có thể được tiếp cận bằng cách đưa các ống thông vào các động mạch lớn ở chân và luồn vào các mạch máu não. Đây là cơ sở của chụp mạch qua ống thông, nhưng nó cũng được sử dụng để điều trị các bất thường mạch máu gây ra đột quỵ. Phẫu thuật cũng có thể được sử dụng để ngăn ngừa hoặc điều trị một số loại đột quỵ, hoặc sửa chữa các tổn thương đối với mạch máu, cũng như để điều trị các dị tật trong và xung quanh não.

1.3 Cắt nội mạc động mạch cảnh và đặt stent

Cắt nội mạc động mạch cảnh bao gồm phẫu thuật loại bỏ các mảng bám gây tắc nghẽn từ bên trong động mạch cảnh làm mở rộng động mạch. Các động mạch cảnh, nằm ở cổ, là nguồn cung cấp máu chính cho não. Hiệu quả của phẫu thuật cắt nội mạc động mạch cảnh, cho thấy rằng cắt nội mạc động mạch cảnh là an toàn và rất hiệu quả trong việc ngăn ngừa đột quỵ ở những người bị TIA liên quan đến động mạch cảnh và cũng phần nào hiệu quả để ngăn ngừa đột quỵ ở hầu hết những người không có triệu chứng nhưng mắc nhiều hơn 50% hẹp (thu hẹp các động mạch cảnh). Đặt stent bao gồm việc đưa một ống thông có dây bên trong vào động mạch bị bệnh và sau đó đưa một thiết bị hình ống làm bằng vật liệu giống như lưới qua dây. Stent được nén cho đến khi nó được luồn vào đúng vị trí, sau đó nó sẽ được mở rộng để mở rộng lòng động mạch và làm phẳng các mảng xơ vữa gây tắc nghẽn. So sánh giữa phẫu thuật và đặt stent, cho thấy mức độ an toàn và hiệu quả tổng thể của hai quy trình là như nhau, với lợi ích bình đẳng cho cả nam và nữ, những người đã từng bị đột quỵ và những người chưa từng bị đột quỵ. Tuy nhiên, những người lớn tuổi thường có kết quả tốt hơn với phẫu thuật và những người trẻ tuổi có kết quả tốt hơn với việc đặt stent. Cần hiểu đặt stent động mạch nội sọ cũng có thể làm tăng nguy cơ phát triển đột quỵ sau phẫu thuật hoặc chảy máu nhiều do các biến chứng của thủ thuật.

Stent là một khung kim loại, được đặt vào bên trong lòng mạch vành như một giá đỡ giúp làm rộng lòng những nhánh mạch vành bị hẹp cũng như cố định thành mạch không cho tắc nghẽn trở lại.

1.4 Cắt huyết khối cơ học

Mặc dù việc sử dụng t-PA là phương pháp điều trị duy nhất đã được chứng minh về mặt y học để làm tan cục máu đông ở những bệnh nhân có động mạch lớn bị tắc nghẽn bởi cục máu đông lớn, nhưng thuốc không thể mở mạch kịp thời. Để có được sự tái tưới máu (lưu lượng máu bình thường) ở những bệnh nhân như vậy, các bác sĩ chuyên khoa thần kinh được đào tạo đặc biệt luồn một ống thông (một ống mỏng, linh hoạt) qua động mạch đến vị trí tắc nghẽn và sử dụng nhiều thiết bị để mở động mạch. Chúng bao gồm áp dụng lực hút để hút sạch cục máu đông. Một dụng cụ giống như vít nút chai có thể được kéo dài từ đầu ống thông và được sử dụng để lấy cục máu đông và kéo nó ra ngoài. Một số nghiên cứu lâm sàng lớn đã cho thấy lợi ích của các thiết bị giống như stent để lấy cục máu đông và lưu lượng máu trở lại ở những người bị tắc mạch lớn (cục máu đông lớn trong mạch máu) dẫn đến đột quỵ nghiêm trọng. Đột quỵ nghiêm trọng là những trường hợp có thể gây mất các chức năng độc lập suốt đời và thường do cục máu đông đột ngột xâm nhập và làm tắc nghẽn một trong những động mạch chính cung cấp lưu lượng máu lên não. Những tiến bộ gần đây trong phẫu thuật cắt huyết khối nội mạch mang lại cơ hội mới để xem xét các chất bảo vệ thần kinh nhằm kéo dài khoảng thời gian phục hồi lưu lượng máu đến não, bảo vệ mô xung quanh và cải thiện kết quả chức năng lâu dài. »»» Xem thêm: Phương pháp điều trị cho từng loại đột quỵ 

2. Các phương pháp điều trị đột quỵ do xuất huyết

Điều trị đột quỵ xuất huyết bao gồm việc tìm ra nguồn máu rò rỉ và kiểm soát nó. Đột quỵ do xuất huyết trở nên tồi tệ hơn khi dùng thuốc làm tan huyết khối, điều quan trọng là phải xác định loại đột quỵ chính trước khi bắt đầu điều trị khẩn cấp.

2.1 Xuất huyết dưới nhện do phình mạch

Chảy máu do chứng phình động mạch não bị vỡ, được gọi là xuất huyết dưới nhện, gây ra một cơn đau đầu rất dữ dội và khởi phát trong tích tắc. Nó có thể gây mất ý thức ngay lập tức, nhưng một số người chỉ cảm thấy đau đầu như sấm sét. Những người sống sót có nguy cơ tái vỡ phình mạch cao, vì vậy họ rất cần được cấp cứu. Điều cực kỳ quan trọng là điều trị chứng phình động mạch đã vỡ vì chảy máu tái phát hầu như luôn gây tử vong. Một thủ thuật phẫu thuật để điều trị chứng phình động mạch não là một kỹ thuật gọi là “phẫu thuật cắt đoạn”. Việc này liên quan đến một cuộc phẫu thuật trong đó một bác sĩ phẫu thuật thần kinh có kinh nghiệm đặt một chiếc kẹp vào cổ túi phình để ngăn chặn nguy cơ nó vỡ ra.

Phẫu thuật kẹp mạch máu bị phình hay cắt bỏ dị dạng mạch máu trong trường hợp các mạch máu ở vị trí nông, kích thước nhỏ có thể tiếp cận được.

Kỹ thuật cuộn nội mạch (còn gọi là thuyên tắc nội mạch) cũng điều trị chứng phình động mạch não nguy cơ cao. Một cuộn dây bạch kim nhỏ có thể tháo rời được đưa qua động mạch ở đùi và luồn qua mạch đến vị trí của chứng phình động mạch. Sau đó, cuộn dây được giải phóng vào túi phình, nơi nó kích hoạt quá trình đông máu và phản ứng miễn dịch từ cơ thể. Phản ứng miễn dịch này củng cố thành động mạch và giảm nguy cơ bị vỡ. Trong trường hợp túi phình không thể cắt hoặc cuộn lại được và có nguy cơ xuất huyết cao, có thể phải làm tắc (đóng hoặc tắc) động mạch nuôi túi phình. Các thủ thuật này được sử dụng để điều trị chứng phình động mạch đã vỡ, cũng như chứng phình động mạch lớn (lớn hơn 7-10 mm) ở những người không có triệu chứng và những chứng phình động mạch nhỏ ở những người đã từng bị chảy máu do phình mạch trước đó hoặc tiền sử gia đình bị chảy máu do phình mạch. Bệnh nhân bị vỡ phình động mạch não cần được chăm sóc tích cực. Họ có nguy cơ cao bị thu hẹp lan rộng, hoặc co thắt mạch máu, các mạch máu não trong hai tuần tiếp theo do tác động kích thích của máu. Co thắt mạch có thể gây ra chấn thương sọ não do thiếu máu cục bộ và được quản lý bằng các phương pháp điều trị nội mạch và nội mạch. Những bệnh nhân này cũng thường xuyên có cục máu đông chặn dòng chảy của dịch não tủy trong não, gây ra sự tích tụ áp lực bên trong đầu đòi hỏi phải đưa một ống thông shunt vào các khoang chứa đầy chất lỏng trong não (gọi là tâm thất) để chuyển hướng dòng chảy của dịch. Chụp CT có thể theo dõi mức độ mở rộng của não thất, được gọi là não úng thủy. »»» Xem thêm: Đột quỵ xuất huyết não, ít nhưng nguy hiểm

2.2 Xuất huyết nội sọ

Dạng phụ đột quỵ xuất huyết phổ biến nhất là xuất huyết não (ICH), nguyên nhân là do huyết áp cao trong nhiều năm làm suy yếu một động mạch nhỏ ở vùng não sâu. Nhiều thử nghiệm lâm sàng về phẫu thuật khẩn cấp để loại bỏ cục máu đông đã không xác nhận lợi ích. Điều trị y tế chăm sóc tích cực đối với não úng thủy và phù não là rất quan trọng trong giai đoạn cấp tính và trong quá trình phục hồi chức năng. Ở một số bệnh nhân, máu chủ yếu nằm trong não thất chứa đầy chất lỏng, nhưng các cục máu đông thường xuyên chặn dòng chảy của dịch não tủy – dẫn đến não úng thủy. Đặt shunt não thất để dẫn lưu máu và xử trí não úng thủy là điều cần thiết trong những trường hợp này. Xuất huyết trong não cũng có thể do dị dạng động mạch chảy máu. Dị dạng động mạch (AVM) là những đám rối bất thường, ngoằn ngoèo của các mạch máu gây ra nhiều kết nối không đều giữa động mạch và tĩnh mạch. Những dị tật này thường xảy ra nhất ở tủy sống và bất kỳ phần nào của não hoặc trên bề mặt của nó nhưng có thể phát triển ở những nơi khác trong cơ thể.Điều trị AVM có thể bao gồm phẫu thuật thông thường để loại bỏ AVM; thuyên tắc nội mạch bằng cách sử dụng cuộn dây có thể tháo rời, bóng bay nhỏ hoặc keo khô nhanh để chặn dòng máu vào AVM; và phẫu thuật phóng xạ, trong đó một chùm bức xạ tập trung cao được nhắm trực tiếp vào AVM và gây ra sẹo ở thành mạch máu của AVM. Trong vài tháng tiếp theo, các mạch được chiếu xạ dần dần bị thoái hóa và cuối cùng đóng lại, Ở những người cao tuổi, xuất huyết não gần bề mặt não hơn – được gọi là xuất huyết thùy có thể xảy ra do sự xâm nhập của các mạch máu não nhỏ bởi Beta-amyloid, cùng một chất tích tụ ở những bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer. Bệnh lý mạch amyloid có thể gây chảy máu tái phát nhưng không có liệu pháp điều trị cụ thể nào tại thời điểm này để ngăn chặn tình trạng chảy máu tái phát. U mạch hang là những dị dạng xuất hiện dưới dạng những hồ máu nhỏ như quả nho mà không có các mạch máu nuôi rõ ràng. Chúng bị rò rỉ gây xuất huyết nhỏ. Phẫu thuật là một lựa chọn nếu những u mạch này gây chảy máu tái phát và bác sĩ giải phẫu thần kinh có thể tiếp cận được vị trí của chúng. Các cục máu đông trong hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch não cũng có thể gây xuất huyết não cũng như phù nề. Chúng được điều trị bằng cách chống đông máu cẩn thận và đôi khi có các thiết bị để loại bỏ cục máu đông ra khỏi tĩnh mạch.

Tuấn Khang, benhdotquy.net