Vai trò của thuốc kháng đông NOACs trong dự phòng đột quỵ

1. Phân loại TOAST giúp chẩn đoán nguyên nhân đột quỵ

Phân loại TOAST được xem là phân loại cơ bản để chẩn đoán nguyên nhân cho bệnh nhân trước khi có kế hoạch sử dụng thuốc kháng đông, kháng tập tiểu cầu để phòng ngừa thứ phát. Cụ thể, hệ thống phân loại nhồi máu não theo cơ chế bệnh sinh (TOAST) gồm 4 nhóm: – Nhóm đầu tiên, bệnh lý mạch máu nhỏ được định nghĩa là tổn thương các mạch máu nhỏ nằm sâu dưới 1.5 mm. – Nhóm thứ hai là xơ vữa động mạch lớn gồm: xơ vữa động mạch cảnh, xơ vữa động mạch nội sọ. – Nhóm thứ ba là thuyên tắc từ tim, trong đó rung nhĩ chiếm tỷ lệ lớn. – Nhóm cuối cùng Cryptogenic, tức là sau khi tầm soát hình ảnh học và xét nghiệm, nhưng không có chứng cứ để chứng minh bệnh nhân thuộc một trong ba nhóm trên hoặc ở những nhóm bệnh nhân ít gặp hơn như bóc tách động mạch thì sẽ xếp vào nhóm Cryptogenic. Theo y văn, có 25% bệnh nhân được xếp vào nhóm xơ vữa động mạch nhỏ, 25% bệnh nhân được xếp vào nhóm xơ vữa động mạch lớn, 25% Cryptogenic và 20% bệnh nhân thuyên tắc từ tim, trong đó rung nhĩ chiếm ưu thế và 5% bệnh lý hiếm gặp khác như huyết học, bóc tách. Trong đó, nhóm bệnh lý mạch máu nhỏ và động mạch lớn chủ yếu sử dụng thuốc kháng tiểu cầu. Đối với nhóm Cryptogenic, khuyến cáo hiện nay nên sử dụng thuốc kháng tiểu cầu dù không chẩn đoán được nguyên nhân. Thuốc kháng đông chỉ được sử dụng trong bệnh lý thuyên tắc đường tim, đặc biệt là rung nhĩ.

PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng – Trưởng khoa Bệnh lý mạch máu não, bệnh viện Nhân dân 115 tại Hội thảo khoa học thường niên 2022 “Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh lý người cao tuổi” do Liên Chi hội Lão khoa TPHCM tổ chức ngày 15/4/2022.

2. Khái niệm USUS: Một phân loại đột quỵ mới?

ESUS giống Cryptogenic, tức là khi bệnh nhân đột quỵ làm Holter điện tâm đồ (ECG) 24 giờ không rung nhĩ, không có bệnh lý tim mạch kèm theo, chụp mạch máu không có bằng chứng bị xơ vữa mạch lớn thì sẽ được xếp vào danh sách nguyên nhân không xác định. Những bệnh nhân này có thể rơi vào các nguyên nhân khác như Patent Foramen Ovale (PFO) và huyết khối từ nhĩ trái là hai nguyên nhân thường gặp trong Cryptogenic. Trong việc sử dụng kháng đông hiện nay, bao gồm kháng đông cũ và kháng đông mới đã có bằng chứng thuyết phục đối với bệnh nhân rung nhĩ. Trong đó, thuyên tắc không xác định và bệnh nhân xơ vữa là kháng sử dụng tập tiểu cầu hiện nay. Tóm lại, Cryptogenic có hai phân nhóm rất cao, ngoài rung nhĩ cơ là lỗ bầu dục (FO) và bệnh nhân giãn tiểu nhĩ.

3. Tìm hiểu về PFO

Buồng tim trái có nhiệm vụ tống máu lên, nên thường sẽ sạch và không có huyết khối. Tuy nhiên, bệnh nhân có PFO khi máu từ hệ tĩnh mạch đưa về tim phải sẽ có cục huyết khối. Nếu chưa kịp lên cung động mạch phổi để làm tan huyết khối, thì huyết khối sẽ từ buồng tim phải di chuyển sang buồn tim trái. Khi qua buồng tim trái, máu sẽ được bơm lên não vì hai động mạch cảnh chiếm đến 80% đưa máu lên não. Huyết khối lớn này đi lên não sẽ có xu hướng gây đột quỵ. Ví dụ, trường hợp một bệnh nhân 38 tuổi, không có tiền sử bệnh tim hay bất cứ yếu tố nguy cơ nào. Bệnh nhân nhập viện bệnh viện Thủ Đức lúc 11 giờ 40 phút vì liệt nửa người bên trái, méo miệng. Sau đó được chuyển đến khoa cấp cứu, bệnh viện Nhân dân 115 lúc 13 giờ 45 phút sau khi chụp CT scan, tức là sau 125 phút khởi phát cơn đột quỵ. Thang điểm NIHSS là 10 điểm. Phim CT của bệnh viện Thủ Đức không ghi nhận xuất huyết, IV Alteplase đường tĩnh mạch là 0.9 mg/kg. Nhưng có một tăng quang rõ ở động mạch não giữa bên phải. Điều này gợi ý rằng bệnh nhân có cục huyết khối gây tắc động mạch não giữa bên phải. Khi đưa bệnh nhân vào phòng phẫu thuật để lấy huyết khối, thì bệnh nhân bị tắc hoàn toàn phần đoạn mạch não giữa. Thời điểm năm 2008-2009, bệnh viện chỉ sử dụng kỹ thuật bơm TP tại cục huyết khối. Thông thường liều cho phép là 20 mg cộng thêm 50 mg trước đó. Các bác sĩ đã tái thông thành công và sau 6 giờ bệnh nhân hoàn toàn phục hồi với thang điểm NIHSS là 1 điểm. Kết quả MRA chụp sau 24 giờ, bệnh nhân có nhồi máu ở thái dương bên phải và động mạch não giữa bên phải được tái thông hoàn toàn. Với thang điểm NIHSS là 1, bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ nhồi máu não gây thuyên tắc động mạch não giữa do PFO. Vấn đề đặt ra là bệnh nhân không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào, nguyên nhân đột quỵ ở đâu? Theo y văn, ở những bệnh nhân trẻ dưới 40 tuổi nhưng không tìm được nguyên nhân thì hãy nghĩ tới PFO. Cụ thể, tỷ lệ PFO ở các bệnh nhân không xác định được nguyên nhân, đặc biệt bệnh nhân dưới 40 tuổi, tỷ lệ PFO chiếm gần 50%. Cách đây 10 năm, khuyến cáo sử dụng aspirin trong trường hợp như trên, mặc dù tất cả các bác sĩ đều nghĩ Aspirin có vẻ không phù hợp vì một cục huyết khối từ hệ tĩnh mạch. Thuốc Aspirin chỉ phù hợp với huyết khối trắng so với huyết khối đỏ của PFO. Tuy nhiên, tại thời điểm hiện tại chứng cứ chỉ cho chúng ta sử dụng Aspirin và cũng tại thời điểm này chúng ta cũng không có chứng cứ đóng lỗ bầu dục PFO vì các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng so sánh đóng bầu dục PFO hay không đóng không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê.

4. Việc dùng thuốc Apirin có đủ chống nguy cơ đột quỵ?

Sau 3 tháng xuất viện, bệnh nhân 38 tuổi hình ảnh động mạch não giữa của bệnh nhân rất đẹp và vận tốc dòng là 57 cm/seconds. Tuy nhiên, khi bệnh nhân tái nhập viện do bị yếu tay, động mạch não giữa giảm xuống chỉ còn 25 cm/seconds và dòng khác biệt hoàn toàn. Phổ của động mạch não giữa bên trái và phổ của động mạch não giữa bên phải thể hiện sự khác biệt giữa một cái bình thường và bất thường nghiêm trọng. Điều đó đã gợi ý rằng bệnh nhân bị biến cố mới và cơn đột quỵ mới có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân. Kết quả chụp lại MRI, bệnh nhân bị tắc lại ở gần đoạn M2 động mạch não giữa bên phải. Như vậy, sử dụng thuốc Aspirin không đủ ngăn ngừa đột quỵ tái tắc của bệnh nhân này trên PFO. Khi bệnh nhân thất bại với Aspirin, bác sĩ sẽ chuyển sang dùng Wafarin với mức duy trì từ hai đến ba và lên kế hoạch đóng lỗ bầu dục. Khi làm lại test PFO, không còn thấy bọt khí lên động mạch não giữa. Điều đó chứng tỏ lỗ bầu dục được đóng hoàn toàn bởi dụng cụ cơ học. Đây là dụng cụ được phát triển cho đến gần đây và những thử nghiệm gần đây cho thấy tương lai của các dụng cụ này sáng giá hơn rất nhiều. Nghiên cứu vào năm 2017 cho thấy, việc đóng lỗ bầu dục sẽ giúp giảm 70% nguy cơ đột quỵ tái phát. Tuy nhiên, chúng ta chỉ đóng bầu dục cho bệnh nhân có lỗ bầu dục trên 10 mm. Ngoài ra, còn kèm dị dạng ở vách liên nhĩ. Trong trường hợp PFO nhỏ, khuyên cáo vẫn nên điều trị nội khoa. Bởi vì, đóng lỗ bầu dục sẽ có tỷ lệ 5 đến 10% trường hợp bệnh nhân xuất hiện rung nhĩ. Khi bệnh nhân bị rung nhĩ, họ sẽ phải sử dụng thuốc kháng đông. Ở CLOSE nhóm điều trị nội khoa so với đóng lỗ bầu dục, một số bệnh nhân được sử dụng thuốc kháng tiểu cầu và một số người được sử dụng kháng đông. Trong nghiên cứu này, khuynh hướng có lợi hơn ở nhóm sử dụng Warfarin so với bệnh nhân sử dụng aspirin còn lỗ bầu dục PFO. Nghiên cứu năm 2018 của NAVIGATE ACESS được công bố, cho thấy về mặt kết quả chung Rivaroxaban không làm giảm được biến cố so với phân nhóm chung của các nguyên nhân khác, nguyên nhân không xác định. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân đột quỵ còn lỗ bầu dục, Rivaroxaban giảm nguy cơ đột quỵ lên đến 46% so với Aspirin. Đây là phân tích gộp giữa thuốc kháng đông và Aspirin kháng tiểu cầu. Ngày nay, sử dụng thuốc kháng đông giúp chúng ta giảm được trên 50% các biến cố tái phát so với Aspirin ở bệnh nhân bị PFO. Nếu chẩn đoán được PFO, chúng ta có thể sử dụng kháng đông. Đặc biệt chúng ta phải sử dụng thuốc kháng đông mới theo đúng nghiên cứu NAVIGATE ACESS.

5. Tác dụng thuốc kháng đông, kết hợp với thuốc Aspirin sẽ mang lại lợi ích gì?

Giãn tiểu nhĩ trái là yếu tố gây ra đột quỵ khi buồng tiểu nhĩ trái giãn ra, nó sẽ tạo ra cục huyết khối, gây ra biến chứng đột quỵ. Trong nghiên cứu NAVIGATE ACESS, thấy rằng so với việc sử dụng kháng đông mới sẽ giảm được biến cố đột quỵ tái phát so với Aspirin đơn độc. Như vậy, ngoài rung nhĩ đối với cardiac embolism, chúng ta có thể cân nhắc sử dụng kháng đông mới trên có lỗ bầu dục PFO hoặc những người bị giãn tiểu nhĩ trái. Hiện nay, phác đồ chung không sử dụng thuốc kháng đông. Đối với bệnh nhân xơ vữa mạch máu thường được khuyến cáo nên thay đổi lối sống, kiểm soát lipid máu (mỡ máu), huyết áp, tiểu đường và sử dụng thuốc kháng tiểu cầu. Tuy nhiên, nghiên cứu COMPASS hướng vào bệnh nhân có nguy cơ rất cao. Đó là các bệnh nhân có CAD và PAD kèm theo một trong các yếu tố nguy cơ hoặc bệnh nhân nhồi máu não không phải dạng laquine, mà có thể là Cryptogenic hoặc bệnh lý động mạch vành lớn. Những bệnh nhân này bị phải đột quỵ từ một tháng trở lên, vì nếu sử dụng thuốc kháng đông quá sớm sẽ làm tăng biến cố xuất huyết. Nghiên cứu trên 27.000 bệnh nhân chia thành 3 nhóm: sử dụng Aspirin đơn độc; Rivaroxaban 5 mg bid nhân hai và Rivaroxaban 2.5 mg bid nhân hai + Aspirin 100 mg. Kết quả chung là nhồi máu cơ tim, đột quỵ và các biến cố gây tử vong. Các biến cố tiên lý phụ bao gồm các biến cố về thuyên tắc các mạch máu chính và tử vong. Trong nghiên cứu này, thấy rằng nhóm sử dụng Rivaroxaban 2.5 mg nhân hai + Aspirin 100 mg làm giảm các biến cố chung bao gồm tử vong, đột quỵ và MI. Tuy nhiên, khi phối hợp Aspirin với Rivaroxaban thì điều đáng lo lắng đầu tiên là biến cố xuất huyết. Tuy nhiên, khi sử dụng Rivaroxaban 2.5 mg nhân hai không làm tăng biến cố xuất huyết so với Aspirin 100 mg. Đặc biệt, yếu tố tử vong ở cả hai nhóm không có sự khác biệt. Xét trên các bệnh nhân đột quỵ, lợi ích bất ngờ khi sử dụng Aspirin + Rivaroxarban có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ tái phát lên đến 56%. Các biến cố đột quỵ thiếu máu, thậm chí xuất huyết đều có sự khác biệt giữa giai đoạn dùng Rivaroxaban so với Aspirin đơn độc. Như vậy, lợi ích khi phối hợp Aspirin cùng Rivaroxarban không chỉ ở bệnh nhân chưa bị đột quỵ, mà còn ở cả bệnh nhân đã từng bị đột quỵ. Bệnh nhân bị xơ vữa, khi dùng liều Aspirin kết hợp với Rivaroxaban không chỉ phòng ngừa đột quỵ tiên phát mà còn giảm được 37% đột quỵ thứ phát. Như vậy, sử dụng Rivaroxaban 2.5 mg BID với Aspirin 100 mg có thể giảm 49% nguy cơ đột quỵ chung và không làm tăng biến cố xuất huyết. Đối với bệnh nhân đã bị đột quỵ, Rivaroxaban 2.5 mg BID với Aspirin 100 mg có thể giảm nguy cơ đột quỵ là 37%. Đây là con số đáng kể. Tóm lại, có thể thấy đã có những con số và bằng chứng hết sức thuyết phục về lợi ích khi sử dụng NOACs trong chỉ định mới như PFO, bệnh nhân bị giãn nhĩ trái và bệnh nhân bị xơ vữa mạch máu, não cộng với CAD hoặc não cộng với PAD. Đây là những triển vọng trong tương lai và có thể thay đổi quy trình điều trị hiện nay.

Trọng Dy, benhdotquy.net