Sa sút trí tuệ sau đột quỵ vùng chiến lược có cách nào khắc phục?

Bài viết ghi nhận thông tin chuyên môn từ TS.BS Trần Công Thắng – Bác sĩ tại khoa Thần kinh, Bệnh viện Đại học Y dược TPHCM, báo cáo tại Hội nghị Đột quỵ TPHCM 2021.

1. Giới thiệu sa sút trí tuệ do nhồi máu vùng chiến lược

Hiện nay, việc chẩn đoán sa sút trí tuệ sau đột quỵ dựa vào 2 đặc tính lâm sàng, bao gồm:

– Người bệnh có biểu hiện của sa sút trí tuệ như: giảm nhiều chức năng nhận thức, có thể có rối loạn hành vi tâm thần và ảnh hưởng đến hoạt động sống.

– Người bệnh có biểu hiện của bệnh lý mạch máu não, có hình ảnh học đột quỵ như hình chụp CT, MRI của đột quỵ não.

Khái niệm nhồi máu vùng chiến lược

Đối với trường hợp người bệnh bị sa sút trí tuệ liên quan đến bệnh lý mạch máu não, có rất nhiều dạng sang thương như: sang thương của nhồi máu não dưới vỏ, xuất huyết não, hoặc những bệnh lý sang thương chất trắng liên quan đến di truyền…

Tuy nhiên, có một thể bệnh rất đặc biệt gọi là nhồi máu vùng chiến lược, chẳng hạn như nhồi máu vùng đồi thị.

Một khái niệm đã được công nhận từ lâu rằng nhồi máu vùng chiến lược là nhồi máu tại vùng gây suy giảm nhận thức và/hoặc rối loạn hành vi, chẳng hạn như tại vùng nhân nền (đồi thị, nhân đuôi, hạch nền), các bó dẫn truyền (bao trong, thể chai, dưới vỏ), vỏ não nhận thức (thuỳ trán, thuỳ đỉnh, thuỳ thái dương, thuỳ chẩm, đảo).

Tuy nhiên, gần đây người ta đưa ra một khái niệm khác về nhồi máu vùng chiến lược đó là sang thương một vùng nhưng lại gây ảnh hưởng nhiều chức năng nhận thức khác và gây nên sa sút trí tuệ, được gọi là sa sút trí tuệ nhồi máu vùng chiến lược.

Ví dụ, não không chỉ hoạt động một vùng riêng biệt mà có sự liên kết của nhiều vùng. Do đó, khi sang thương xảy ra trên một vị trí ảnh hưởng đến sự liên kết các vùng thì nó có thể làm cho chuỗi nhận thức bị ảnh hưởng, từ đó sinh ra sa sút trí tuệ nhồi máu vùng chiến lược.

Tỷ lệ đột quỵ vùng chiến lược gây suy giảm nhận thức

Dựa vào khái niệm này, năm 2018 các nhà khoa học đã thực hiện nghiên cứu mang tên GRECog VASC trên 365 bệnh nhân đột quỵ, theo dõi 6 tháng, kèm theo đánh giá chức năng nhận thức.

Dựa theo tiêu chuẩn DSM5, sau 6 tháng, kết quả nghiên cứu cho thấy có khoảng 50,8% bệnh nhân bị suy giảm nhận thức kèm theo đột quỵ. Trong đó, 22,5% bệnh nhân có đột quỵ vùng chiến lược (xảy ra ở các vùng như: bó vỏ gai phải, đồi thị trước – trong – trái, bó cung trái, hồi trán giữa trái, tiểu não sâu dưới bên trái). Nghiên cứu được đăng tải trên tạp chí Stroke 2018.

2. Sinh lý bệnh học suy giảm nhận thực vùng chiến lược

Não bộ hoạt động được chia thành 2 vùng chức năng: vỏ não nguyên phát, vỏ não nhận thức. Theo đó, vùng vỏ não nguyên phát là những vùng trực tiếp ra những mệnh lệnh hoặc trực tiếp nhận những thông tin về mặt cảm giác. Vùng vỏ não nhận thức có vai trò kết hợp với những vùng vỏ não nguyên phát, phân tích thông tin đưa lên những vùng vỏ não khác để ra những quyết định, từ đó điều khiển những vùng vỏ não vận động thực thi.

Khi tổn thương ở những vùng vỏ não nhận thức, người bệnh sẽ bị mất chức năng nhận thức. Điều này giải thích việc mất chức năng nhận thức của não bộ trong đột quỵ.

Tuy nhiên, người ta nhận thấy rằng, hoạt động nhận thức không chỉ đơn thuần được thực hiện bởi một vùng não nhất định mà cần phải có sự kết hợp.

Ví dụ, các thông tin từ những vùng vỏ não cảm giác nguyên phát sẽ chuyển đến các vùng phân tích phụ. Từ đó, tất cả những thông tin này sẽ được chuyển về vùng vỏ não phía trước rồi chuyển các thông tin ngược lại vùng vỏ não nhận thức ban đầu, đồng thời chuyển đến các vùng vận động để thực hiện chức năng nhận thức.

Như vậy, rõ ràng chức năng nhận thức của não bộ cần phải có những đường liên kết bên trong.

Các đường liên kết chính của não bộ (Ảnh: Trích trong Hội nghị Đột quỵ TPHCM)

Để tìm hiểu việc gián đoạn những đường liên kết này ảnh hưởng như thế nào đối với tình trạng nhận thức sau đột quỵ, nhóm các tác giả đã tiến hành một nghiên cứu (năm 2016) khảo sát mối liên quan giữa sự liên kết về mặt chức năng với các vùng định khu và các chức năng nhận thức chính trên 132 bệnh nhân đột quỵ bán cầu não.

Nghiên cứu được thực hiện thông qua việc khảo sát hình ảnh MRI cấu trúc và hình ảnh MRI chức năng, dùng thuật toán để xử lý, đánh giá được mối liên quan giữa con đường liên kết chức năng với định khu với các chức năng nhận thức như thế nào.

Kết quả nghiên cứu ghi nhận rằng, những đường liên kết thuộc chức năng vận động nguyên phát hoặc chức năng thị giác có liên quan đến vị trí sang thương. Tuy nhiên, đối những chức năng đơn thuần thuộc về nhận thức như tập trung chú ý, trí nhớ quan sát hoặc trí nhớ về lời nói, đường liên kết chức năng quyết định việc mất chức năng nhận thức nhiều hơn vị trí sang thương. Trong khi đó, đối với chức năng ngôn ngữ, việc tổn thương vị trí và đường liên kết chức năng đều bị ảnh hưởng.

Có thể thấy, để xây dựng một chức năng vận động hoặc chức năng thị giác thì sự liên kết các vùng ít hơn nhiều so với việc xây dựng những chức năng về tập trung chú ý, hình ảnh hoặc trí nhớ, lời nói. Điều này cũng góp phần giải thích sự liên quan giữa các chức năng nhận thức với những con đường liên kết chức năng.

Một báo cáo năm 2021 về việc sinh lý bệnh của suy giảm nhận thức sau đột quỵ cho thấy rằng có sự lồng ghép chức năng nhận thức, cũng như có sự phân tích chức năng nhận thức từng vùng để từ đó tạo nên sự phức hợp trong chức năng nhận thức vỏ não. Khi có sang thương những vùng quan trọng hay gọi là vùng chiến lược thì chức năng nhận thức sẽ bị ảnh hưởng nhiều. Trong khi đó, những sang thương xảy ra ở những vùng ngoài rìa không phải là vùng chiến lược thì chức nhận thức không bị ảnh hưởng nhiều.

Như vậy, sinh lý bệnh của sa sút trí tuệ suy giảm nhận thức vùng chiến lược là việc tổn thương của một vùng quan trọng làm ảnh hưởng đến chức năng nhận thức và dẫn đến tính trạng sa sút trí tuệ.

3. Nhận định về sa sút trí tuệ nhồi máu vùng chiến lược

Một nghiên cứu được báo cáo năm 2018 trên 410 bệnh nhân ghi nhận rằng, nhồi máu vùng chiến lược có thể ảnh hưởng đến tình trạng suy giảm nhận thức chung.

Năm 2021, một nghiên cứu đa phân tích tổng hợp 12 kết quả nghiên cứu đột quỵ cho thấy, vùng liên quan đến chức năng nhận thức, hay còn gọi vùng nhồi máu chiến lược (thuỳ thái dương – trán trái, đồi thị trái, thuỳ đính phải) ảnh hưởng đến nhiều chức năng nhận thức.

Đây là kết quả có được dựa trên nghiên cứu 2950 bệnh nhân và khảo sát được vùng não lên đến 86,9%. Do đó, độ tin cậy của nghiên cứu này cũng cao hơn so với nghiên cứu 2018.

Song, nghiên cứu cũng ghi nhận nhiều hạn chế, chẳng hạn như thiếu đồng nhất test đánh giá nhận thức, thời gian đánh giá khác nhau, vấn đề bệnh nhân mất ngôn ngữ không được đề cập đến, chưa quan tâm đến sa sút trí tuệ trước đột quỵ.

4. Kế hoạch điều trị

Có thể thấy, sa sút trí tuệ do nhồi máu vùng chiến lược là một vấn đề xảy ra khi tổn thương ở những vùng chiến lược quan trọng và có ảnh hưởng đến nhiều chức năng nhận thức.

Rõ ràng, việc điều trị chung như phòng ngừa đột quỵ tiên phát để xảy ra đột quỵ là chuyện cần thiết. Bên cạnh đó, cần bảo vệ não sau những lần đột quỵ như tái thông bằng thuốc tiêu sợi huyết là điều đương nhiên để tránh tổn thương não.

Ngoài ra, vai trò của phục hồi chức năng não bộ cũng chiếm phần quan trọng trong kế hoạch điều trị. Đề cập này được nhắc đến trong “Hướng dẫn điều trị suy giảm nhận thức sau đột quỵ” của Hội đột quỵ Châu Âu, Hội thần kinh châu Âu năm 2021.

Phục hồi chức năng não bộ

Khi não bị một tổn thương, làm gián đoạn những con đường nhận thức thì những vùng não còn lại có thể phục hồi để bù trừ cho những hoạt động nhận thức bị khiếm khuyết bởi tổn thương.

Dựa vào cơ chế này, chúng ta hoàn toàn có thể thực hiện điều trị phục hồi chức năng của não bộ. Tuy nhiên, việc phục hồi chức năng não bộ có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố.

Ví dụ, nếu chỉ có một sang thương ở vùng chiến lược thì nó có thể gián đoạn con đường liên kết nhận thức nhưng những con đường khác vẫn còn tạo ra và góp phần phục hồi chức năng nhận thức. Tuy nhiên, nếu người bệnh có nhiều bệnh nền như sang thương chất trắng dưới vỏ do bệnh lý mạch máu nhỏ hoặc có những ổ nhồi máu hoặc có những tổn thương ở vùng vỏ não do một số bệnh lý thoái hoá (lắng đọng amyloid trong bệnh alzheimer) thì việc gắn kết các con đường nhận thức sẽ khó khăn hơn.

Do đó, việc phục hồi chức năng não bộ nó liên quan đến nhiều yếu tố hơn đơn thuần chỉ tập luyện hoặc điều trị phục hồi chức năng não bộ. Đó cũng chính là lý do tại sao giá trị của các nghiên cứu đánh giá về phục hồi chức năng não bộ hiện nay vẫn chưa được cao.

Các phương pháp phục hồi chức năng não bộ như: tập luyện vận động giúp cải thiện lưu lượng tuần hoàn não, tập luyện chức năng nhận thức giúp liên kết các tế bào thần kinh, giảm yếu nguy cơ, hỗ trợ dinh dưỡng thần kinh và đặc biệt là bảo vệ tế bào thần kinh. (Ảnh: Trích trong Hội nghị Đột quỵ TPHCM)

Gia tăng phục hồi bù trừ

Trong báo cáo hướng dẫn điều trị 2021, người ta đã tiến hành xem xét vai trò của nhóm cerebrolysin có giá trị như thế nào trong việc cải thiện chức năng nhận thức và rối loạn hành vi sau đột quỵ. Bởi cerebrolysin là nhóm thuốc mà có rất nhiều nghiên cứu trên điều trị suy giảm chức năng nhận thức.

Một tổng kết trên tạp chí Cochrane năm 2013 dựa vào phân tích gộp trên 6 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên và đánh giá tình trạng nhận thức dựa trên các thang điểm như MMSE, ADAS-cog ghi nhận rằng, điều trị cerebrolysin sẽ giúp bệnh nhân cải thiện các chức năng nhận thức từ mức độ trung bình đến nhẹ, trong khi nhóm giả dược gần như không có sự thay đổi gì về chức năng nhận thức.

Tổng hợp các nghiên cứu, người ta thấy rằng vai trò của cerebrolysin có thể cải thiện trong việc điều trị chức năng nhận thức sau đột quỵ.

Trong giai đoạn cấp, chúng ta có thể điều trị bằng cerebrolysin liên tục. Tuy nhiên, trong giai đoạn phục hồi, chúng ta có thể sử dụng cerebrolysin liều 10ml/ngày trong vòng 5 ngày mỗi tuần, sau đó dùng trong 4 tuần. Tác dụng này sẽ kéo dài trong vòng 3 tháng và chúng ta có thể lặp lại sau đó.

5. Kết luận

Sa sút trí tuệ do nhồi máu vùng chiến lược là một tình trạng tổn thương một vùng gây ảnh hưởng nhiều chức năng nhận thức và sa sút trí tuệ. Hiện nay, sinh lý bệnh giải thích rằng nó liên quan đến các con đường liên kết chức năng thực hiện hoạt động nhận thức.

Các nghiên cứu ghi nhận rằng, đồi thị trái, vỏ não trán – thái dương trái, vỏ não đính phải là những vùng chiến lược quan trọng gây suy giảm nhận thức nhiều sau đột quỵ. Do tính chất tổn thương tại vùng chiến lược nên phục hồi của suy giảm nhận thức vùng chiến lược kém hơn so với việc tổn thương các vùng khác.

Do đó, mỗi người đều cần phải phòng ngừa đột quỵ tiên phát. Ngoài ra, cần điều trị bảo vệ tế bào não thông qua các biện pháp như tái thông và điều trị phục hồi nhận thức cho bệnh nhân bị sa sút trí tuệ sau đột quỵ vùng chiến lược.

Mặc dù chưa có nghiên cứu trên bệnh nhân sa sút trí tuệ sau đột quỵ vùng chiến lược nhưng nhiều nhiều nghiên cứu ghi nhận cerebrolysin có hiệu quả cải thiện nhận thức sau đột quỵ so với giả dược.

Anh Thi