Có nên đặt stent cho bệnh nhân hẹp động mạch cảnh trong?

PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng đưa ra những nghiên cứu và khuyến cáo về các trường hợp hẹp động mạch cảnh trong, khi nào nên đặt stent, khi nào chỉ cần điều trị nội khoa.

23-06-2023 18:09
Theo dõi trên |

PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng – Chủ tịch Hội Đột quỵ TPHCM, trưởng khoa Bệnh lý mạch máu não Bệnh viện Nhân dân 115 đưa ra những nghiên cứu và khuyến cáo về các trường hợp hẹp động mạch cảnh trong, khi nào nên đặt stent, khi nào chỉ cần điều trị nội khoa để dự phòng các biến cố tái phát cho bệnh nhân đột quỵ.

Câu chuyện bắt đầu từ trường hợp một bệnh nhân được chuyển lên từ bệnh viện tỉnh. Bệnh nhân nam, độ tuổi 60, có tiền căn đột quỵ nhồi máu não bán cầu phải, sau đó phục hồi gần hoàn toàn (mRS 1). Khảo sát bằng CTA, cho thấy động mạch cảnh trong bên phải bị hẹp đoạn gốc # 60% (đo bằng phương pháp NASCET). Như vậy, về mặt chẩn đoán, đây là một trường hợp nhồi máu não cũ bán cầu phải, hẹp động mạch cảnh có triệu chứng 60%.

Vấn đề đặt ra, có nên đặt stent động mạch cảnh trên bệnh nhân này hay không?

Khác với hẹp động mạch não đoạn trong sọ, chỉ định can thiệp (phẫu thuật bóc tách nội mạc, hoặc đặt stent) được khuyến cáo ở mức chứng cứ cao (IA hoặc IB) đối với hẹp động mạch cảnh (có triệu chứng) đoạn ngoài sọ >=70% (đo bằng phương pháp NASCET).

Cơ sở của việc đưa ra mức khuyến cáo này dựa trên 2 thử nghiệm lâm sàng NASCET (1991) và ECST (1998). Kết quả đã cho thấy lợi ích rõ rệt của phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (CEA) đối với hẹp động mạch cảnh (có triệu chứng) đoạn ngoài sọ >= 70%, so với điều trị nội khoa đơn thuần.

PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng tại Hội nghị Đột quỵ Hoa Kỳ 2023

Mặc dù vậy, khi mức độ hẹp động mạch cảnh nhẹ hơn (50-69%), lợi ích của CEA không thật rõ rệt so với điều trị nội khoa. Trong NASCET, so với điều trị bảo tồn, CEA làm giảm nguy cơ tuyệt đối 6.9% (p 0.03) và 5.7% trong ESCT (p 0.05) đối với hẹp động mạch cảnh (có triệu chứng) 50-69%.

Tương tự là những trường hợp hẹp động mạch cảnh >= 70%, nhưng không có triệu chứng (được định nghĩa là không có tiền sử đột quỵ/ hoặc cơn thoáng thiếu máu não cùng bên). Khuyến cáo can thiệp bằng CEA hoặc Stent trong 2 trường hợp này ở mức chứng cứ thấp.

Đặc biệt, nếu nhìn vào định nghĩa điều trị nội khoa trong NASCET và ESCT thực hiện từ 30 năm trước, đơn thuần chỉ là Aspirin !!!. Thời điểm đó, chúng ta hoàn toàn không biết đến vai trò của kiểm soát huyết áp, đường huyết và quan trọng nhất là kiểm soát LDL cholesterol bằng STATIN.

Như vậy, có thể hình dung được vai trò của CEA (hoặc stent động mạch cảnh) sẽ càng mờ nhạt hơn nếu phải so sánh với điều trị nội khoa tối ưu trong hiện tại. Dù vậy, chúng ta rất cần chứng cứ để chứng minh giả thuyết này.

Tại hội nghị Đột quỵ châu Âu 2023, thử nghiệm lâm sàng ECST-2 đã được công bố. Mặc dù bắt đầu từ 2012, tại 30 trung tâm ở châu Âu và Canada, nghiên cứu phải dừng lại ở con số 429 bệnh nhân sau phân tích giữa kỳ (trong tổng số dự kiến 2000). ECST-2 bao gồm các bệnh nhân hẹp động mạch cảnh > 50%, CÓ (chiếm tỷ lệ 40%) hoặc KHÔNG có triệu chứng (60% dân số), được phân nhóm ngẫu nhiên 1:1 (điều trị nội khoa tối ưu vs phẫu thuật CEA hoặc stent động mạch cảnh kèm điều trị nội khoa tối ưu).

Điều trị nội khoa tối ưu trong ECST-2 áp dụng cho 2 nhóm được định nghĩa rất khác biệt so với NASCET, bao gồm:

– Kiểm soát huyết áp <= 135/85 mmHg (bệnh nhân <80 tuổi).

– Kiểm soát huyết áp <= 150/90 mmHg (bệnh nhân >80 tuổi)

– Total cholesterol < 4.0 mmol/l.

– LDL cholesterol < 2.0 mmol/l.

– Thuốc kháng kết tập tiểu cầu, chế độ ăn và kiểm soát các yếu tố nguy cơ khác được thực hiện theo các hướng dẫn điều trị hiện hành.

Ghi nhận tại thời điểm sau 2 năm, không có sự khác biệt về các biến cố chính (tử vong do thủ thuật, đột quỵ, nhồi máu cơ tim) ở nhóm điều trị can thiệp là 10.0% vs 10.3% ở nhóm điều trị nội khoa tối ưu (HR 0.96; 95% CI 0.53-1.76). Kết quả này cũng không khác biệt trên 2 nhóm có triệu chứng và không triệu chứng.

Để trả lời chắc chắn về lợi ích của phương pháp can thiệp (CEA hoặc stent) so với điều trị nội khoa tối ưu, đối với các trường hợp hẹp động mạch cảnh có triệu chứng 50-69%, có lẽ chúng ta cần chờ thêm kết quả từ nghiên cứu CREST-2. Tuy nhiên, hiện tại điều trị nội khoa tối ưu CHẮC CHẮN sẽ là lựa chọn đầu tiên trên những bệnh nhân hẹp động mạch cảnh 50-69%.

Trên thực tế, khá nhiều bệnh nhân (và một số thầy thuốc) vẫn lẫn lộn về mục tiêu của điều trị đối với những trường hợp hẹp động mạch do xơ vữa. Họ quan tâm khá nhiều đến việc làm sao để cải thiện mức độ hẹp, xem việc biến mạch máu hẹp trở nên bình thường !!! (nhờ vào can thiệp) mà ít để ý rằng, việc các biến cố có thể đến sớm hơn ở nhóm điều trị can thiệp (thể hiện qua đường cong tích luỹ biến cố trong ECST-2).

Xin đừng quên, tiêu chí kết quả chính của tất cả thử nghiệm lâm sàng, và cũng là mục tiêu cốt lõi nhất, đó là DỰ PHÒNG CÁC BIẾN CỐ TÁI PHÁT.

Benhdotquy.net

Theo PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng

Chăm sóc đột quỵ

Dấu hiệu đột quỵ

Tầm soát đột quỵ