Co giật và động kinh sau đột quỵ, làm sao phân biệt?

Bài viết được trích trong Hội nghị Đột quỵ TPHCM – Cập nhật khuyến cáo điều trị 2021, báo cáo đề tài “Động kinh sau đột quỵ” của BS Huân Huỳnh – Trung tâm y khoa Cleveland và đại học Case Western Reserve (Mỹ).

Co giật và động kinh, giống hay khác?

Hughlings Jackson (1864) – cha đẻ của ngành Động kinh học hiện đại, từng viết rằng: “Không hiếm để bắt gặp tình trạng người bị đột quỵ não, liệt nửa người do tắc nghẽn động mạch lớn xuất hiện cơn co giật bắt đầu từ phần bị liệt”. Theo BS Huân Huỳnh, đây là một quan sát rất chính xác và có giá trị cho tới ngày nay.

Khoảng 10-15 năm sau đó, Sir William Govers – Nhà thần kinh học nổi tiếng người Anh, người đầu tiên viết về động kinh sau đột quỵ đã bắt đầu nghiên cứu sâu hơn về co giật và động kinh sau đột quỵ. 

Theo đó, co giật được hiểu là một tình trạng thay đổi về tri giác, vận động đột ngột, gây ra những bất thường về nơron trong vỏ não. Từ đây, những nơron này sẽ phóng những bất thường về điện não làm lan toả sang những vùng xung quanh của vỏ não và gây ra triệu chứng co giật.

Người ta phân biệt rằng, co giật cấp tính có căn nguyên thường xảy ra trong tuần đầu tiên, đặc biệt là sau đột quỵ, chấn thương sọ não, tụ máu dưới màng nhện, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương hoặc trong 24 tiếng đồng hồ có những rối loạn chuyển hoá nặng (tụt canxi, hạ đường huyết).

Co giật cấp tính có căn nguyên chiếm đến 25-30% trong những cơn co giật đầu tiên. Mặc dù vậy, co giật cấp tính có căn nguyên không được xem như một nguy cơ phát triển bệnh động kinh trong tương lai. 

Thay vào đó, một bệnh nhân được xác định là động kinh đòi hỏi phải đảm bảo 3 yếu tố sau:

– Có những cơn co giật không có căn nguyên, xảy ra trong 24 giờ và có bất thường trên khám lâm sàng (ví dụ: liệt nửa người).

– Người có yếu tố nguy cơ cao cao: tự kỷ; chậm phát triển tâm thần vận động; người từng xảy ra cơn động kinh vào ban đêm – người có yếu tố nguy cơ cực kỳ cao (> 60%) xảy ra cơn động kinh thứ 2.

– Người có hội chứng động kinh.

Như vậy, cơn co giật sau đột quỵ được định nghĩa như sau:

– Cơn co giật cấp sau đột quỵ: trong 1 tuần sau đột quỵ.

– Cơn co giật muộn: sau 1 tuần.

Nếu cơn co giật xảy ra sau đột quỵ 1 tuần và tương ứng với vùng nhồi máu, vùng xuất huyết trên hình ảnh MRI thì nguy cơ rất cao bệnh nhân có thể xảy ra cơn động kinh thứ 2.

Căn nguyên của bệnh lý động kinh

Biểu đồ thống kê các nguyên nhân gây động kinh, bao gồm nguyên nhân vô căn

Dựa theo thống kê các nguyên nhân gây động kinh, có thể thấy đa số những cơn động kinh thường vô căn. Bắt đầu từ năm 35 tuổi, nguyên nhân mạch máu não chiếm một phần khoảng 20% và sau 65 tuổi là 30%.

Biểu đồ thống kê các nguyên nhân gây động kinh, loại trừ nguyên nhân vô căn

Tuy nhiên, nếu loại trừ căn nguyên vô căn thì có thấy rằng nguyên nhân bệnh lý mạch máu não đã bắt đầu xuất hiện từ khi chúng ta còn trẻ cho đến lứa tuổi trung niên (bắt đầu trên 35 tuổi thì nó đã chiếm 1/3 và trên 65 tuổi nó đã chiếm khoảng 70% nguyên nhân gây động kinh).

Cũng trong nghiên cứu này, khi thực hiện khảo sát so sánh những cơn động kinh xảy ra sớm (trong vòng 7 ngày), các tác giả nhận thấy rằng nguy cơ bệnh nhân xuất hiện cơn co giật chiếm khoảng 1.3% so với khởi phát muộn.

Nghiên cứu của Bladin đăng trên tạp chí JAMA năm 2000 cho thấy, phần lớn cơn co giật xảy ra trong vòng 24 tiếng đầu tiên chiếm 40%. Tuỳ theo thời gian mà tỷ lệ xuất huyết não hay nhồi máu não có thể gây ra cơn co giật, khác nhau theo từng thời kỳ. Nhìn chung, người bị xuất huyết não thì nguy cơ xuất hiện cơn co giật cao hơn người bị đột quỵ nhồi máu não.

Sinh lý bệnh học của động kinh sau đột quỵ

Người ta thấy rằng, trong những giai đoạn cấp, vấn đề quan trọng nhất cần quan tâm đó là rối loạn chức năng về sinh hoá tế bào do sự tích tụ của canxi, sự giảm điện thế xuyên màng và tăng lên độc tính của glutamate – một chất kích hoạt những nơron gây cơn co giật.

Trong khi đó, những nguyên nhân gây cơn co giật xuất hiện trễ là do tổn thương trên não bộ. Nếu những thay đổi về mặt sinh hoá tế bào vẫn tiếp diễn ra liên tục thì một lúc nào đó chúng sẽ tạo thành những vết sẹo, sang chấn trên não bộ và gây ra cơn co giật.

Trong trường hợp xuất huyết não thì những thay đổi sinh hoá tế bào này cũng gây kích thích những vùng vỏ não lân cận và gây ra cơn co giật.

Trong nghiên cứu này, Bladin và đồng nghiệp đã phân tích rằng, trong trường hợp đột quỵ cấp, yếu tố nguy cơ cho cơn co giật đầu tiên do đột quỵ nhồi máu não là vị trí vỏ não và mức độ tàn phế. Theo đó, nếu cơn co giật xảy ra sau 7 ngày thì đó là yếu tố nguy cơ hàng đầu để phát triển thành bệnh lý động kinh sau này.

Trong khi đó, đối với đột quỵ xuất huyết não, yếu tố nguy cơ duy nhất gây động kinh đó là vị trí vỏ não bị tổn thương.“Bởi vỏ não là nơi xuất phát các tế bào thần kinh và chúng bị phóng điện bất thường gây ra cơn co giật.” – BS Huân Huỳnh giải thích.

“Trước đây, chúng ta chưa bao giờ thấy cơn co giật gây ra bởi những tổn thương trong thân não hay dưới hạch nền. Nhưng trong nghiên cứu này, không có những yếu tố nguy cơ về phát triển bệnh lý động mạch lý động kinh cho những người xuất huyết não.” – BS Huân Huỳnh cho hay.

Một trong những nghiên cứu thú vị của Beghi năm 2011 cho thấy, tỷ lệ xuất hiện những cơn co giật ở đột quỵ nhồi máu não ít hơn đột quỵ xuất huyết não. Khi nói về sự khác biệt giữa đột quỵ nhồi máu não và đột quỵ xuất huyết não thì vị trí vỏ não vẫn là yếu tố quan trọng nhất.

Ngoài ra, nếu một người có tình trạng tăng lipid ở đột quỵ xuất huyết não thì đó là yếu tố bảo vệ, tức những người đó ít có nguy cơ bị co giật hơn so với những người không tăng lipid.

Theo BS Huân Huỳnh, nếu bệnh nhân bị xuất huyết não hoặc nhồi máu não ở vị trí vỏ não hoặc ở tuần hoàn trước, đặc biệt là nhánh động mạch não giữa hoặc kích cỡ sang thương lớn, thì đó là những yếu tố nguy cơ để xuất hiện những cơn động kinh sau này.

Nghiên cứu của Graham đăng tải trên tạp chí Stroke năm 2013 cho thấy, nếu tuổi càng trẻ (< 65 tuổi) thì nguy cơ xuất hiện cơn co giật thứ 2 trở thành bệnh lý động kinh cao hơn những người lớn tuổi. Tỷ lệ tích tụ yếu tố nguy cơ chỉ khoảng 3.5% trong năm đầu tiên nhưng đến năm thứ 10 thì tỷ lệ này đã tăng lên 12%.

Kết luận

Tóm lại, cơn co giật sau đột quỵ khá phổ biến (khoảng 6 – 7%) nhưng để phát triển bệnh lý động kinh thì tương đối hiếm, chỉ khoảng 2%.

Sinh lý bệnh trong thời gian cấp chủ yếu do những tổn thương, bất thường rối loạn chức năng về mặt sinh hoá tế bào.

Cơn động kinh xuất hiện trễ thường do nguyên nhân xuất hiện ở vỏ não. Điều trị động kinh sau đột quỵ không khó nhưng chúng ta cần thuốc mới hơn, ít tác dụng phụ hơn.

Anh Thi